Психосоматика

Картина «Психосоматический водоворот» (холст, актил). Автор: Nabakishorec 2005 год

Психосома́тика (греч. Ψυχή (psyche) — душа, греч. Σώμα (soma) — тело) — одно из направлений психосоматической медицины и клинической психологии, занимающееся изучением влияния психологических (преимущественно психогенных) факторов на возникновение и последующую динамику соматических заболеваний. Основным постулатом этой науки является утверждение, о том, что в основе психосоматического заболевания лежит реакция на эмоциональное переживание, сопровождающаяся функциональными изменениями и патологическими нарушениями в органах. Любое психосоматическое заболевание является свойством человеческого организма как системы.

К основным группам психосоматических расстройств относят такие психосоматические заболевания, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма и некоторые другие, а так же невротические нарушения внутренних органов, или так называемые «о́рганные неврозы».

История психосоматики

Истоки

В 1818 году Иоганн Хайнрот впервые использовал термин «психосоматика» применительно к лечению бессонницы. Различая симптоматическую патологию, например, «меланхолию» и «манию», Хайнрот противопоставлял её органическим заболеваниям, например, «идиопатическое церебральное безумие». Иоганн описывает маниакальную бессонницу как результат перевозбуждения. Для лечения Хайнрот применял два подхода: «прямой психический» и «непрямой психический» метод, которые можно рассматривать как способы влияния на психику и тело пациента. В 1822 году Иоганн Якоби сформулировал понятие «соматопсихическое», рассматривая долю телесности в заболеваниях. Венский психоаналитик Феликс Дейч рассматривал психосоматику как «прикладной психоанализ в медицине».

Зигмунд Фрейд включил в свою теорию драйвов концепцию возбуждения, отталкивающуюся от идей Хайнрота. Таким образом, Фрейд разработал психоаналитический подход в психотерапии психических расстройств. Советский терапевт Дмитрий Дмитриевич Плетнёв в 1927 году утверждал, что «нет соматических болезней без вытекающих из них психических отклонений, как нет и психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов».

Психосоматический подход Франца Александера является мультидисциплинарным методом, в рамках которого психиатры сотрудничают с врачами в различных областях медицины с целью лечения психосоматических нарушений. Франц Александр обобщил результаты семнадцатилетней работы, посвященной изучению влияния психологических факторов на функции тела, в том числе, на возникновение, протекание и исход соматических заболеваний.

Современные направления

Генетика

На современном этапе знаний связующим звеном трёх областей, а именно био-психо-социальной рассматривают генетику: предлагается концепция генетической предрасположенности и индивидуального уровня генетического риска развития заболевания с учётом влияния как психологических, так и социальных факторов. Исследования подтверждают, что пренатальные и ранние постнатальные средовые воздействия могут повлиять на «эпигенетическое программирование», приводящее к стабильным изменениям в работе генома. Например, в моделях на животных показано влияние отсутствия материнской заботы в раннем возрасте на эпигенетическое регулирование экспрессии гена глюкокортикоидного рецептора. Так же выявлена связь между гиперметилированием промотера гена nr3c1 в лейкоцитах взрослых людей и неблагоприятными событиями в детстве.

Психиатрия

В современных статьях, посвящённых психиатрии, всё ещё рассматривается точка зрения, что «психосоматическая медицина» — не совсем корректный термин: многие психические заболевания, такие как: зависимости разного рода, депрессия, нервные анорексия и булимия и другие провоцируют соматические заболевания от цирроза печени до нарушения обмена веществ и нарушений работы мочеполовой системы. И наоборот, соматические заболевания, например, артериальная гипертензия, могут приводить к психическим нарушениям, например, деменциям.

Клиническая медицина

Несмотря на признание биопсихсоциальной модели формирования и течения заболеваний, все еще открытым остается вопрос о комплексном сопровождении пациента: социальным работником, психологом, психиатром, врачом соматического профиля. Наибольший терапевтический эффект имеют схемы лечения, сочетающие современную медицинскую помощь (при показаниях), современную психотерапию, дополнительные реабилитационные мероприятия и помощь в социализации.

Место психосоматики в современной системе знаний

Можно выделить три подхода, определяющих место психосоматики в современной системе знаний:

1. Психосоматика не является какой-то обособленной частью медицины, а представляет собой концепцию и общую ориентировку здравоохранения на идеи холистичности и комплексности соматопсихосоциальных взаимодействий при возникновении, течении и терапии заболеваний.
2. Психосоматический подход является мультидисциплинарным методом, в рамках которого психиатры сотрудничают с экспертами в различных областях медицины с целью лечения психосоматических нарушений.
3. Психосоматика — междисциплинарное научное направление. Она существует на пересечении различных наук, включая знания медицины, психофизиологии, психологии, психотерапии, социологии и антропологии.

В настоящее время психосоматика является междисциплинарным научным направлением:

• она служит лечению заболеваний и, следовательно, находится в рамках медицины;
• исследуя влияние эмоций на физиологические процессы, она является предметом исследования физиологии;
• как отрасль психологии она исследует поведенческие реакции, связанные с заболеваниями, психологические механизмы, воздействующие на физиологические функции;
• как раздел психотерапии она ищет способы изменения деструктивных для организма способов эмоционального реагирования и поведения;
• как социальная наука она исследует распространённость психосоматических расстройств, их связь с культурными традициями и условиями жизни.

Некоторые классификации психосоматических расстройств

Психоаналитическая классификация

Психоаналитическая классификация психосоматических расстройств:

1. Психосоматические реакции — присутствуют у всех, например, снижение аппетита от расстройства, жар от стыда. Они исчезают при смене вызывающей их ситуации.
2. Собственно психосоматические нарушения, а именно: конверсионные и функциональные симптомы. Конверсионные симптомы — реализация психической реальности в теле. Соматический ответ является попыткой разрешения конфликта между психическим содержанием и телесным выражением. Симптом носит символический характер, он представляет собой психическое содержание, выраженное в теле. Это своего рода самовнушенное расстройство. Функциональные синдромы (неврозы органов) — физиологические сопровождения эмоциональных состояний, реально существующее расстройство деятельности внутренних органов, которое возникает как сопровождение аффектов.
3. Психосоматозы — это то, что понимают в узком смысле под психосоматической болезнью, проявление первичной телесной реакции на конфликтную ситуацию. Первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями, или психосоматозами.

Клиническая психосоматическая модель

К 1950 году различными учёными было выделено семь заболеваний, которые считаются психосоматическими: бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, гипертоническая болезнь, ревматоидный артрит, нейродермит (псориаз), тиреотоксикоз. Ряд исследователей добавляют сюда ишемическую болезнь сердца, ожирение, кардионевроз, синдром раздражённого кишечника и синдром хронической усталости. Основные составляющие клинической психосоматической модели — изменённые аномальные свойства личности, в том числе, расстройства и и телесная конституция как соматический субстрат, также психические и соматические заболевания — выступают как независимые переменные. Аномалии соматопсихической сферы, или соматоперцептивная конституция соотносятся с расстройствами личности в МКБ-10.

Выделяют четыре типа аномалий соматопсихической сферы:

• Невропатия (невропатическая конституция) определяется следующими характеристиками: гиперсенестезия в сфере телесной перцепции (гиперпатии, алгии, псевдомигрени), врожденная неполноценность вегетативных функций (сосудистые кризы, головокружения, ортостатические обмороки, сердцебиения, гипергидроз и др.), гипостения (повышенная утомляемость).
• Соматотония — гипертрофированное сознание «соматического Я» с гедонистическим ощущением повышенного телесного тонуса, потребностью в физической активности и толерантностью к высоким нагрузкам. Характерен «культ тела» со стремлением к поддержанию «безупречной» физической формы (здоровый образ жизни, заимствованный из популярных стереотипов).
• Проприоцептивный диатез — парадоксальность телесной перцепции: альтернирующие полисистемные соматизированные и соматоформные расстройства, а так же гетерономные нормальной перцепции феномены (телесные фантазии, сенестезии, сенестоалгии) сочетаются с гипестезией общего чувства тела.
• Сегментарная деперсонализация — дефицитарность сознания «телесного Я» с недооценкой проблем физического здоровья (убежденность в способности собственными силами преодолеть телесный недуг) и рациональным восприятием угрожающего жизни заболевания.

Невротическая патология, которая реализуется в соматической сфере и не имеет медицинского обоснования включает: конверсионные, соматизированные и соматоформные (или апофатические, от apophatic — отрицательные) расстройства, диктующие избыточное обращение за медицинской помощью:

• Диссоциативное или конверсионное расстройство (F44 по МКБ-10) включает патологические телесные ощущения, топографически ограниченные нарушения чувствительности (онемение или наоборот, гиперестезия отдельных участков кожи) и функциональные расстройства в сфере произвольной иннервации с нарушениями моторики и координации (психогенная афония, парезы, параличи и другое). Характеризуется утрированной выразительностью, наглядностью, нарочитостью клинических проявлений. Такие симптомы непродолжительны, но часто повторяются.
• Соматизированное расстройство (F45.0 по МКБ-10) включает полиморфные, изменчивые патологические телесные ощущения (синдром множественных жалоб): психалгии, тахикардия, психогенный кашель, дискинезии желчных путей и другие. Манифестация чаще связана с психогенными факторами (по механизму реактивной лабильности), длительность обычно не превышает 6 месяцев.
• Соматоформное расстройство (хроническое соматоформное болевое расстройство — F45.4) — идиопатические алгии. Часто сопровождается расстройствами тревожного и депрессивного спектра, сверхценными образованиями, зависимостью от психоактивных веществ (ПАВ): алкоголь, наркотики, токсические и медицинские препараты. В психопатологически завершённой форме представлено синдромом ипохондрии — стойкими мономорфными алгиями (греч. Αλγία, algos — боль) с неизменной и ограниченной топографической проекцией, мучительным («изнуряющий», «непереносимый») оттенком. Имеют свойства «овладевающих ощущений»: превалируют в сознании, определяют содержание мыслей и поведение. Не сопровождаются ни ипохондрическими фобиями, ни вегетативными расстройствами. Могут усложняться за счёт тактильных и зрительных обманов восприятия типа галлюцинаций. Возможно аутодеструктивное поведение со стремлением к уничтожению «пораженного» участка (самоповреждение) или «доверенных» самоповреждений (хирургическое вмешательство).
• Маскированные депрессии (соматизированные, скрытые, ларвированные, алекситимические) — легкий депрессивный эпизод (F32.0 по МКБ-10), циклотимия (F34.0 по МКБ-10), дистимия (F34.1 по МКБ-10), доля которых составляет около 62,9 % от всех депрессий, наблюдаемых в клинике.

Психологическая интервенция и терапия психосоматических расстройств

Лечение психосоматических расстройств проводится врачом (терапевтом, хирургом и другими специалистами) и психиатром или психотерапевтом. При этом для улучшения психического состояния в равной степени важны как лекарственное лечение, так и психотерапия с элементами психокоррекции. Легкие и некоторые умеренные психосоматические расстройства могут купироваться нелекарственными методами, включая психотерапию, тогда как более выраженные и тяжёлые психопатологические нарушения требуют психофармакологического вмешательства.