Пневмония

Эта статья прошла проверку экспертом
Пневмония
Streptococcus pneumoniae — частый возбудитель бактериальной пневмонииStreptococcus pneumoniae — частый возбудитель бактериальной пневмонии
МКБ-10 J12, J13, J14, J15, J16, J17, J18, P23
МКБ-9 480-486, 770.0
DiseasesDB 10166
eMedicine topic list
MeSH D011014

Пневмони́я (др.-греч. πνευμονία — «болезнь лёгких», от др.-греч. πνεύμων — «лёгкое»[1]), воспаление лёгких — воспаление лёгочной ткани обычно инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации)[2][3]. Пневмонии, вызванные инфекциями, являются формой острой респираторной инфекции, затрагивающей лёгкие. Основными возбудителями пневмонии являются бактерии и вирусы, реже её вызывают микоплазмы, грибы и паразиты[4].

«Пневмония» — это собирательное название для разнообразных заболеваний, отличающихся причинами возникновения, механизмами развития, проявлениями, особенностями визуализации на рентгеновских снимках, результатами анализов и подходами к лечению. Как правило, пневмонии вызываются различными факторами: микроорганизмами (бактериями, вирусами, простейшими), воздействием токсинов, аллергическими реакциями, нарушениями иммунной системы, ожогами или радиацией[5].

Неопределённость в определениях пневмонии представляет собой сложность: в медицинской литературе термины «пневмония» и «пневмонит» применяются к различным диагностическим состояниям, включая неинфекционные и состояния с неясной причиной. Наиболее уместным представляется определение пневмонии как острой инфекции, однако единого мнения по этому вопросу пока нет[6].

Фактически, пневмонит — более широкий термин, обозначающий воспаление лёгких, охватывающий и неинфекционные процессы в лёгочной ткани[7]. Неинфекционные воспаления, затрагивающие преимущественно альвеолы, также называют альвеолитами. На фоне таких неинфекционных воспалительных процессов часто возникает вторичная бактериальная, вирус-бактериальная или грибковая пневмония. Несмотря на кажущуюся синонимичность «пневмонита» и «пневмонии», в современной классификации неинфекционные случаи относят к пневмонитам, а инфекционные формы воспаления лёгких — к пневмониям. Выделяют также группу идиопатических интерстициальных пневмоний, этиология которых остаётся невыясненной, и которые характеризуются фиброзом.

Диагностика обычно включает рентгенографию лёгких и анализ мокроты, а основным способом лечения является антибактериальная терапия. Затрудненная диагностика и несвоевременное начало антибиотикотерапии негативно влияют на исход болезни, в редких случаях возможен летальный исход. Пневмония является значимой причиной детской смертности, составляя 15 % всех смертей детей до 5 лет во всем мире. В 2017 году от этого заболевания скончалось 808 694 ребёнка в возрасте до пяти лет[10]. Каждый 64-й человек, заболевший пневмонией, умирает от неё. Эта опасная болезнь способна вызывать серьёзные осложнения в различных органах[8].

История

Пневмония издавна была широко распространенной болезнью. Название этого заболевания происходит от др.-греч. πνεύμων (pneúmōn) , которое переводится как «лёгкое»[9]. Гиппократ оставил описания характерных признаков заболевания[10]: «Перипневмонию и плевритные проявления можно диагностировать следующим образом: если лихорадка бурная, и ощущается боль с обеих сторон или в одной из сторон, если при кашле при выдохе выделяется мокрота светлого или красного цвета, либо похожая на жидкую, пенную и красноватую, или имеющая иное необычное состояние… Когда пневмония достигает наивысшей стадии, болезнь становится неизлечимой, если не предпринять мер по очищению организма. Неблагоприятным признаком является одышка у пациента, а также изменение мочи на более жидкую и едкую, а также появление обильного пота на шее и голове, так как это указывает на удушье, хрипы и ухудшение состояния». Гиппократ же называл пневмонию болезнью, известной с древних времен. Он также зафиксировал случаи успешного хирургического удаления гнойных жидкостей. Маймонид указывал: «Типичные признаки пневмонии включают в себя: резкое повышение температуры, острую плевритную боль в боку, поверхностное и частое дыхание, а также кашель и пульс с неровным ритмом». Это описание клинической картины во многом совпадает с современными представлениями и демонстрирует уровень медицинских знаний, существовавший от Средневековья до XIX века

В 1880-е годы бактериология только зарождалась[11]. До этого в научном сообществе преобладали представления о болезнях, связанных с «плохими запахами и заразностью». Пионером микробиологии как самостоятельной дисциплины стал французский ученый-химик Луи Пастер. Его исследования привлекали значительное внимание со стороны медиков. В то же время в Германии была создана и активно функционировала школа микробиологов под руководством Роберта Коха[12]. Для подтверждения участия микроорганизмов в развитии инфекций необходимы были определённые правила, которые были разработаны Кохом и получили название «триады Генле—Коха»[13].

В 1875 году немецкий ученый-патолог Эдвин Клебс выявил инфекционную сущность заболевания, обнаружив бактерии при микроскопическом исследовании. Спустя девять лет, в 1884 году, Карл Фридлендер и Альберт Френкель идентифицировали два основных агента, вызывающих пневмонию в то время: Streptococcus pneumoniae (пневмококк) и Klebsiella pneumonia[14]. С этого момента пневмонию стали считать инфекцией, объединяющей наличие возбудителя с воспалением в легких, высокой температурой и кашлем. Но благодаря внедрению в 1895 году Вильгельмом Рентгеном рентгенографии органов грудной клетки, стало понятно, что пневмонии бывают разными, что подтолкнуло к созданию их классификаций. Несмотря на значительный прогресс в изучении этого заболевания, в XXI веке, наряду с термином «пневмония», все ещё можно встретить «пневмонит» или «пульмонит», которые трактуются по-разному[15].

Впервые в России тяжелое течение пневмонии описал Сергей Петрович Боткин, после чего она долгое время в медицинской литературе известна как крупозное воспаление легких, оставаясь при этом «поветренной» болезнью. Лишь в начале XX века в России воспаление легких выделили в отдельную самостоятельную болезнь[16].

В 1938 году американский вирусолог Хобарт Анстет Рейман впервые предложил положение о том, что поражение легких может быть вызвано вирусом, и ввел термин «вирусная пневмония». Развитие вирусологии позволило к 1960-м годам окончательно установить роль вирусов в возникновении пневмоний, и впервые в мире они были включены в классификацию пневмоний, разработанную академиком Николаем Семёновичем Молчановым. Важным этапом в понимании роли вирусов стало внедрение с 2000-х годов молекулярных диагностических тестов, которые продемонстрировали, что случаи вирусной пневмонии, вероятно, ранее были занижены[15].

Классификация

Пневмонии можно классифицировать по различным критериям[17]:

По этиологии

  • Бактериальная пневмония: вызвана различными видами бактерий, такими как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и другими
  • Вирусная пневмония: развивается на фоне вирусной инфекции, например, гриппа, аденовируса, респираторно-синцитиального вируса и других
  • Грибковая пневмония: возникает при заражении грибками, такими как Pneumocystis jirovecii, Aspergillus и другими
  • Паразитарная пневмония: связана с паразитарной инфекцией, например, с токсоплазмозом или аскаридозом
  • Смешанная пневмония: комбинация нескольких видов инфекции, например, бактериально-вирусная или вирусно-грибковая

По патогенезу

  • Первичная пневмония: развивается как самостоятельное заболевание
  • Вторичная пневмония: возникает на фоне другого заболевания, например, ОРВИ, грипп, SARS-CoV-2 и других

По клиническому течению

  • Острая пневмония: характеризуется быстрым развитием симптомов и обычно длится несколько недель
  • Хроническая пневмония: симптомы развиваются постепенно и могут длиться несколько месяцев или даже лет

По локализации

  • Односторонняя пневмония: поражение одного лёгкого
  • Двусторонняя пневмония: поражение обоих лёгких
  • Сегментарная пневмония: поражение одного или нескольких сегментов лёгкого
  • Долевая пневмония: поражение доли лёгкого
  • Тотальная пневмония: поражение всего лёгкого

По степени тяжести

  • Лёгкая пневмония: симптомы выражены умеренно, нет осложнений
  • Среднетяжёлая пневмония: симптомы более выражены, могут быть осложнения
  • Тяжёлая пневмония: симптомы сильно выражены, есть осложнения, которые могут угрожать жизни

По возрасту пациента

  • Детская пневмония: у детей до 18 лет
  • Взрослая пневмония: у пациентов старше 18 лет

Классификация пневмонии в соответствии с МКБ-10

Рубрика Нозологическая форма
J 13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J 14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J 15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J 15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J 15.1 Пневмони, вызванная Pseudomonas aeruginosa
J 15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus
J 15.1 Пневмония, вызванная стрептококками группы В
J 15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
J 15.5 Пневмония, вызванная Escherichia сoli
J 15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
J 15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J 15.8 Другие бактериальные пневмонии
J 15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J 16 Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках
J 16.0 Пневмония, вызванная Chlamydophila pneumoniae
J 16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J I8 Пневмония без уточнения возбудителя
J 18.0 Бронхопневмония неуточненная
J 18.1 Долевая пневмония неуточненная
J 18.2 Гипостатическая пневмония неуточненная
J 18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен
J 18.9 Пневмония неуточненная

Патогенез

Развитие пневмонии обусловлено дисбалансом между защитными механизмами организма и патогенными свойствами микроорганизмов, заселяющих дыхательные пути. Возможные пути проникновения возбудителя при пневмонии:

  1. Заглатывание секрета из ротоглотки;
  2. Вдыхание воздуха, содержащего микроорганизмы;
  3. Распространение микроорганизмов через кровь из очага инфекции вне легких;
  4. Прямое внедрение инфекции из соседних пораженных органов или вследствие травм грудной клетки.
При пневмонии альвеолы наполняются жидкостью, которая препятствует попаданию кислорода в кровеносный сосуд. Слева нормальная альвеола, наполненная воздухом, справа альвеола наполнена жидкостью (показана бирюзовым цветом), появившейся при пневмонии

Аспирация секрета ротоглотки — основной механизм инфицирования нижних дыхательных путей и ключевой патогенетический фактор. В обычных условиях, некоторые микроорганизмы, например, анаэробы, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, могут присутствовать в ротоглотке, однако нижние отделы дыхательных путей обычно остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки — нормальное явление, часто встречающееся у здоровых людей, особенно во время сна. Однако кашель, движение ресничек эпителия, антибактериальные свойства альвеолярных макрофагов и иммуноглобулинов обеспечивают удаление инфицированного секрета и поддержание стерильности нижних дыхательных путей. При нарушении этих механизмов «самоочищения» дыхательных путей создаются условия для развития пневмонии[17].

Попадая в дыхательные пути, микроорганизмы распространяются между тканями и в воздушные мешочки легких, где иммунные клетки — макрофаги и нейтрофилы — стремятся остановить их размножение. Нейтрофилы, кроме этого, вырабатывают цитокины, стимулирующие общее пробуждение иммунитета. Как следствие, возникают жар, дрожь и слабость, типичные симптомы бактериальной пневмонии. Нейтрофилы, бактерии и протекающая из капилляров жидкость скапливаются в альвеолах, вызывая их уплотнение, которое фиксируется на рентгенограмме грудной клетки[18].

Вирусы могут достигать лёгких различными способами. Респираторно-синцитиальный вирус, как правило, проникает в тело, когда люди касаются загрязнённых поверхностей, а затем трогают глаза или нос. Проникнув в верхние дыхательные пути, вирусы распространяются в лёгкие, где повреждают клетки, выстилающие дыхательные пути, альвеолы или легочную ткань. Определённые вирусы, например, корь и простой герпес, могут попасть в лёгкие через кровеносную систему. Поражение лёгких может вызвать гибель клеток в разной степени. В ответ на инфекцию иммунная система может нанести дополнительный вред органу. Воспалительный процесс в первую очередь запускают лейкоциты, преимущественно мононуклеарные клетки. Многие вирусы не ограничиваются поражением лёгких, но и воздействуют на другие органы, нарушая их работу. Вирусы также повышают уязвимость организма к бактериальным инфекциям, поэтому бактериальная пневмония может развиться параллельно с вирусной[19].

Этиология

Причины возникновения воспаления лёгких тесно связаны с нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей. Из множества микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны вызывать воспалительный процесс при попадании в нижние отделы дыхательных путей. Прежде всего, к ним относится пневмококк (Streptococcus pneumoniae) — в 30-50 % случаев заболевания. Значительную роль в этиологии играют также «атипичные» микроорганизмы, которые в сумме вызывают от 8 до 30 % случаев: Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Legionella pneumophila. Редкими (3-5 %) возбудителями пневмонии являются: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, а также другие энтеробактерии. В исключительно редких случаях заболевание может быть спровоцировано Pseudomonas aeruginosa (у пациентов с муковисцидозом или при наличии бронхоэктазов).

У взрослых пациентов, переносящих пневмонию, часто обнаруживается смешанная или сопутствующая инфекция. Например, у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания можно выявить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекции. Среди других возбудителей часто упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), однако они редко вызывают прямое поражение респираторных отделов лёгких. Вирусные респираторные инфекции, особенно эпидемический грипп, безусловно, являются важным фактором риска развития воспаления лёгких, выступая в роли «проводника» для бактериальной инфекции. Патологические изменения, вызванные вирусами в легочной ткани, не следует называть пневмонией и необходимо чётко их отличать, поскольку подходы к лечению этих состояний принципиально разные[20].

Клиническая картина

Проявления пневмонии значительно различаются и зависят от масштаба и расположения очага воспаления, типа возбудителя и реакции организма на инфекцию. Типичными признаками являются: резкий кашель, затрудненное дыхание, выделение мокроты и болезненные ощущения в грудной клетке при дыхании, обычно сопровождающиеся повышением температуры тела. Больные, страдающие пневмонией, нередко жалуются на необъяснимую слабость, быструю утомляемость, озноб и обильное ночное потоотделение. Заболевание может начаться после воспаления верхних дыхательных путей или острого бронхита[20].

У пожилых и ослабленных людей характерные симптомы могут быть менее выражены, а в клинической картине преобладают признаки интоксикации (сонливость или возбуждение, дезориентация, потеря аппетита, тошнота, рвота) или обострение хронических заболеваний (диабет, сердечная недостаточность и другое). Изменение типичной картины может быть вызвано самостоятельным применением антибиотиков широкого спектра действия. При тотальной пневмонии заболевание может сопровождаться развитием септического шока, острой дыхательной недостаточностью и/или нарушением функции других органов[20].

Несмотря на некоторые отличия в клинической картине и течении пневмонии различной этиологии (например, пневмококковая пневмония часто характеризуется внезапным началом, высокой температурой и болями в груди; легионеллез — диареей и неврологическими симптомами; микоплазменная — мышечными и головными болями, а также поражением верхних дыхательных путей), в настоящее время не существует четких закономерностей, позволяющих точно определить возбудителя без проведения дополнительных исследований[20].

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

  • Сбор анамнеза (информации о симптомах, истории заболевания и так далее)
  • Физикальное обследование, включая аускультацию лёгких (прослушивание звуков дыхания с помощью стетоскопа), перкуссию (простукивание грудной клетки) и пальпацию (ощупывание грудной клетки)

Лабораторные исследования

  • Общий анализ крови: определение уровня лейкоцитов, СОЭ и других показателей, которые могут указывать на воспаление.
  • Биохимический анализ крови: определение уровня С-реактивного белка, прокальцитонина и других маркеров воспаления.
  • Исследование мокроты: микроскопическое исследование и посев мокроты на питательные среды для определения возбудителя пневмонии.

Инструментальные методы

  • Рентгенография грудной клетки: позволяет визуализировать изменения в лёгких, характерные для пневмонии.
  • Компьютерная томография (КТ) грудной клетки: более точный метод визуализации, который позволяет получить более детальные изображения лёгких.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной клетки: может быть использовано для оценки состояния плевральной полости и выявления плеврального выпота.

Дополнительные методы

  • Бронхоскопия: исследование дыхательных путей с помощью специального эндоскопа для оценки состояния слизистой оболочки и получения образцов ткани.
  • Пункция плевральной полости: процедура, при которой пункционной иглой получают образец жидкости из плевральной полости для анализа[20][21]

Профилактика

Для профилактики воспалительных заболеваний легких применяют пневмококковую и гриппозную вакцины. Обоснованность использования пневмококковой вакцины определяется тем, что Streptococcus pneumoniae по-прежнему является основным возбудителем пневмонии среди взрослого населения. Даже при наличии современных, эффективных антибиотиков, пневмококковая инфекция провоцирует значительную заболеваемость и смертность. Для специфической защиты от инвазивных пневмококковых инфекций, включая пневмонию с сопутствующей бактериемией, используют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсульные полисахариды 23 серотипов Streptococcus pneumoniae. Если пациенту требуется вакцинация против пневмококка, часто возникает необходимость и в гриппозной вакцинации.

Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении гриппа и его осложнений, включая воспалительные заболевания легких, у здоровых людей младше 50 лет считается очень высокой. У людей старше 65 лет вакцинация демонстрирует умеренную эффективность, но способствует снижению частоты инфекций верхних дыхательных путей, воспалительных заболеваний легких, госпитализаций и смертности. К целевым группам для вакцинации относятся:

  • лица старше 50 лет
  • жители домов длительного ухода
  • пациенты с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы (в том числе бронхиальной астмой) и сердечно-сосудистыми заболеваниями
  • взрослые, находящиеся под постоянным медицинским наблюдением и перенесшие госпитализацию в течение года по поводу метаболических нарушений (включая диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммунодефицита (включая ВИЧ-инфекцию)
  • беременные женщины во втором и третьем триместрах.

Вакцинация медицинских работников снижает риск смертности среди пациентов, находящихся под их наблюдением, поэтому показания к вакцинации расширяются и включают:

  • врачей, медсестер и другой персонал больниц и амбулаторий
  • сотрудников отделений длительного ухода
  • членов семей (включая детей) лиц из групп риска
  • медицинских работников, осуществляющих уход на дому за людьми из групп риска.

Наиболее подходящее время для вакцинации — октябрь — первая половина ноября. Вакцинация рекомендуется ежегодно, поскольку уровень защитных антител снижается в течение года[20].

Литература

Примечания

  1. ↑ Советский энциклопедический словарь / Гл. ред. А. М. Прохоров. — 4-е изд. — М.: Советская энциклопедия, 1988. — 1600 с.
  2. ↑ McLuckie A. Respiratory disease and its management (англ.). — New York: Springer, 2009. — 168 p. — ISBN 9781848820944.
  3. ↑ Leach R. M. Acute and critical care medicine at a glance. — Chichester: Hoboken, 2009. — 143 с.
  4. ↑ Пневмония. Информационный бюллетень. Всемирная организация здравоохранения (25 июля 2020). Дата обращения: 25 июля 2020. Архивировано 15 июля 2020 года.
  5. ↑ Путов H. B., Федосеег Г. B., Боголюбов В. М., Иванов С. М., Илларионов В. П., Розенштраух Л. С., Симбирцева Л. П., Кутафин Ю. Ф., Тюрин Н. А., Ширяева К. Ф., Цинзерлинг Н. В. Пневмония // Большая медицинская энциклопедия, 3-е изд. — М.: Советская энциклопедия. — Т. 19.
  6. ↑ Grant Mackenzie. The definition and classification of pneumonia (англ.) // Pneumonia (Nathan Qld.). — 2016. — 22 August (vol. 8). — ISSN 2200-6133. — doi:10.1186/s41479-016-0012-z. — PMID 28702293.
  7. ↑ Pneumonitis (англ.). Mayo Foundation for Medical Education and Research. Дата обращения: 2 августа 2025.
  8. ↑ Пневмония у детей. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) (11 ноября 2022). Дата обращения: 2 августа 2025.
  9. ↑ Stevenson A. Oxford Dictionary of English (англ.). — Oxford: Oxford University Press, 2010. — P. 1369. — 2069 p. — ISBN 978-0-19-957112-3.
  10. ↑ Feigin R. Textbook of Pediatric Infectious Diseases (5th ed.) (англ.). — Philadelphia: W. B. Saunders, 2004. — 3348 p. — ISBN 978-0-7216-9329-3.
  11. ↑ Шлегель Г. Г. История микробиологии / Пер. с нем. Т.Г. Мирчинк. — Москва: УРСС, 2002. — 302 с. — ISBN 5-354-00010-6.
  12. ↑ Мечников И.И. Основатели современной медицины. Пастер - Листер - Кох. — Москва: Издательство «Научного слова», 1915. — 136 с.
  13. ↑ Яновская М. И. Роберт Кох. 1843-1910. — Москва: Молодая гвардия, 1962. — 272 с.
  14. ↑ Sameera A. J., Javed A. Pneumonia of Viral Etiologies // Contemporary Topics of Pneumonia. — 2017. — 20 декабря. — doi:10.5772/intechopen.71608.
  15. ↑ 15,0 15,1 Харитонов М. А., Салухов В. В., Крюков Е. В., Паценко М. Б., Рудаков Ю. В., Богомолов А. Б., Иванов В. В., Минаков А. А. Вирусные пневмонии: новый взгляд на старую проблему (обзор литературы) // Медицинский совет. — 2021. — № 16. — С. 60—67.
  16. ↑ Василенко В. Х. Крупозное воспаление легких. — Киев: Госмедиздат УССР, 1947. — 55 с.
  17. ↑ 17,0 17,1 Рыжкова, О. В. Пневмония. — Иркутск: ИГМУ, 2022. — 64 с.
  18. ↑ Fein A. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. — Caddo: Professional Communications, 2006. — С. 28–29. — ISBN 978-1-884735-63-9.
  19. ↑ Fleisher G.R., Ludwig S. Textbook of pediatric emergency medicine. — 6 издание. — Philadelphia, 2010. — С. 914. — ISBN 978-1-60547-159-4.
  20. ↑ 20,0 20,1 20,2 20,3 20,4 20,5 Авдеев С.Н., Дехнич А.В., Зайцев А.А., Козлов Р.С., Рачина С.А., Руднов В.А., Синопальников А.И., Тюрин И.Е., Фесенко О.В., Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония: федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению // Пульмонология. — 2022. — № 32 (3). — С. 295–355. — doi:10.18093/0869-0189-2022-32-3-295-355.
  21. ↑ Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С., Тюрин И. Е., Рачина С. А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Инфекционные болезни: Новости. Мнения. Обучение. — 2013. — № 2 (3). — С. 91—123.

Ссылки

Источник — https://znanierussia.ru/articles/index.php?title=Пневмония&oldid=2091966