Аппендицит

Эта статья прошла проверку экспертом
Материал из «Знание.Вики»
Аппендицит
Расположение аппендикса в брюшной полостиРасположение аппендикса в брюшной полости
МКБ-10 K35 — K37
МКБ-9 540-543
DiseasesDB 885
MedlinePlus 000256
eMedicine med/3430 

Аппендици́т (лат. appendicitis) — воспаление аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки) в кишечнике человека. Это острое хирургическое заболевание брюшной полости является одним из наиболее распространённых патологических состояний в данной области медицины. Аппендицит может развиваться у пациентов любого возраста, однако наиболее тяжёлые его формы, как правило, наблюдаются у людей пожилого и старческого возраста[1][2][3]. С 1 января 2024 года в России при диагностике и лечении острого аппендицита у взрослых необходимо применять Клинические Рекомендации[4][5]. Несвоевременное обращение за медицинской помощью при данном состоянии может привести к серьезным осложнениям, включая перитонит и летальный исход. Пациентам настоятельно рекомендуется не заниматься самолечением при возникновении острой боли в животе. В таких случаях следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью, либо вызвать скорую помощь[6].

История возникновения

В первой половине XIX века французский клиницист Гийом Дюпюитрен выдвинул гипотезу о том, что воспалительный процесс в правой подвздошной области является следствием первичного воспаления слепой кишки. В рамках данной теории немецкий врач и патолог Иоганн Альбер предложил термин «тифлит», происходящий от греческого слова «typhlon», что обозначает воспаление слепой кишки. В дальнейшем последователи Альбера ввели в научный оборот термины «паратифлит» и «перитифлит» в 1838 году[1]. В России первая операция по удалению гнойного аппендицита была осуществлена в 1888 году врачом К. П. Домбровским в Петропавловской больнице. В ходе данной операции трехлетнему ребенку был перевязан червеобразный отросток у его основания. В 1890 году А. А. Троянов в Обуховской больнице Санкт-Петербурга провел первую аппендэктомию в стране. Несмотря на эти ранние операции, российские хирурги на протяжении некоторого времени придерживались выжидательной тактики, прибегая к хирургическому вмешательству лишь в случае возникновения осложнений. Активное хирургическое лечение аппендицита начало развиваться только с 1909 года, после IX Съезда российских хирургов[1].

Этиология, патогенез, патофизиология

Острый аппендицит представляет собой воспалительное заболевание червеобразного отростка, не имеющее специфического возбудителя. Основной причиной его возникновения могут служить микроорганизмы, обитающие в слепой кишке. Эти микроорганизмы постоянно присутствуют в просвете червеобразного отростка, однако не у всех людей они вызывают развитие острого аппендицита. Реакция организма на внедрение этих микроорганизмов играет ключевую роль в возникновении и течении заболевания[7].

Существует множество теорий, объясняющих механизм развития острого аппендицита, среди которых выделяются инфекционная теория, теория вазомоторных расстройств, нейротрофических нарушений, теория застоя и влияние глистной инвазии. Воспалительный процесс при остром аппендиците начинается со слизистого и подслизистого слоев, постепенно распространяясь на серозный слой. В ходе воспаления в червеобразном отростке формируется экссудат, количество которого со временем увеличивается. Этот экссудат не только проникает в ткани отростка, но и может выделяться в свободную брюшную полость, содержащий микроорганизмы и некротоксичные вещества. В ответ на воспаление организм стремится ограничить патологический процесс, формируя вокруг червеобразного отростка фиброзные спайки, которые изолируют воспалённый участок от свободной брюшной полости. Однако успешность этого процесса может варьироваться: в некоторых случаях изоляция достигается, в других — нет[7].

Острый аппендицит

Острый аппендицит представляет собой воспаление червеобразного отростка, начинающееся с появления постоянных ноющих болей в эпигастральной или околопупочной области. В течение нескольких часов болевой синдром перемещается в правую подвздошную область. У пациентов также отмечаются такие симптомы, как тошнота, сухость во рту, общее недомогание, повышение температуры тела до 38,5 °C и тахикардия. Лабораторные исследования крови показывают увеличение количества лейкоцитов, достигающее 12·10^9/л[2][3].

При пальпации живота выявляется болезненность в области локализации червеобразного отростка. В случае развития перитонита наблюдается напряжение мышц правой подвздошной области. Клиническая картина аппендицита может варьироваться в зависимости от расположения червеобразного отростка, что иногда затрудняет диагностику. Аппендицит может быть ошибочно интерпретирован как холецистит при подпечёночном расположении, цистит при тазовом расположении, а также как заболевания правой почки и мочеточника при расположении позади слепой кишки[2][3].

Особые сложности в диагностике острого аппендицита возникают у беременных женщин. Диагноз устанавливается на основе клинической картины и динамики лейкоцитоза. В случаях сомнений может потребоваться экстренная лапароскопия. Лечение всех форм острого аппендицита, как правило, хирургическое, за исключением случаев аппендикулярного инфильтрата, когда применяются консервативные антибактериальные и противовоспалительные методы. Удаление червеобразного отростка (аппендэктомия) осуществляется через доступ в правой подвздошной области, а при наличии распространённого перитонита — через срединную лапаротомию. Возможна также лапароскопическая аппендэктомия[2][3].

В ближайшем послеоперационном периоде проводится антибактериальная и симптоматическая терапия. При своевременном проведении оперативного вмешательства прогноз для пациентов, как правило, благоприятный, с летальностью, составляющей около 0,4 %[2].

Рак аппендикса

Первичный рак червеобразного отростка является редким злокачественным заболеванием, составляющим 0,5 % от всех форм рака толстой кишки и менее 0,1 % от всех удаленных аппендиксов. Заболевание не имеет специфических симптомов и может имитировать острый аппендицит или патологии придатков матки. Обычно диагноз устанавливается после хирургического вмешательства на основе патоморфологического анализа. Например, случай 58-летней пациентки с опухолью червеобразного отростка, изначально интерпретированной как аппендикулярный инфильтрат. При повторной госпитализации проводилась дифференциальная диагностика между опухолью придатков матки и мукоцеле аппендикса. Гистологическое исследование подтвердило наличие слизистой аденокарциномы (G1) с прорастанием в стенку подвздошной кишки. Диагностика данного заболевания представляет сложности даже для опытных специалистов, несмотря на использование полного спектра лучевых методов исследования. Несмотря на его редкость, рак червеобразного отростка должен учитываться в дифференциальной диагностике. Практикующим врачам может быть полезно освещение ключевых аспектов дифференциальной диагностики с акцентом на онкологическую настороженность по отношению к раку аппендикса[8].

В следующем представленном клиническом случае описывается патоморфологическая диагностика первичного рака червеобразного отростка, основанная на патологоанатомическом исследовании в ГУЗ УОКБ. При вскрытии и гистологическом анализе была выявлена низкодифференцированная муцинозная аденокарцинома червеобразного отростка с прорастанием всех слоев стенки и метастазами в легкие, печень, селезенку и лимфатические узлы. В патологоанатомическом отделении УОКБ ежегодно исследуется около 500 червеобразных отростков, за последние 10 лет зарегистрировано 3 случая первичного рака (0,06 %). Данный случай демонстрирует, что аденокарциномы червеобразного отростка, из-за позднего выявления, склонны к активным метастазам. Для улучшения профилактики и раннего выявления онкологических заболеваний необходимо проводить более тщательное гистологическое исследование удаленных образцов на наличие атипичных клеток после аппендэктомии[9].

Аппендицит у детей

Клинические рекомендации по острому аппендициту у детей представляют собой систематизированный алгоритм, направленный на диагностику, лечение и профилактику данного заболевания. Эти рекомендации служат инструментом для врачей, позволяя им оперативно принимать обоснованные клинические решения. Основная цель данных рекомендаций заключается в интеграции наиболее эффективных и безопасных медицинских технологий в ежедневную практику, что способствует предотвращению необоснованных вмешательств и, как следствие, повышению качества предоставляемой медицинской помощи[10].

Диагностика

Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза у пациента с болью в правом нижнем квадранте живота хирургам рекомендуется рассматривать возможность острого аппендицита. Локализация боли может варьироваться в зависимости от анатомического расположения аппендикса. При восходящем расположении боль может ощущаться в правом подреберье, имитируя желчную колику или язвенную болезнь, и часто сопровождается рвотой из-за раздражения двенадцатиперстной кишки. В случае медиального расположения отростка, который смещен к срединной линии, болевой синдром может сопровождаться многократной рвотой и локализуется близко к пупку. Тазовое положение аппендикса может вызывать дизурию и более низкую локализацию боли. При ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении симптомы развиваются медленнее, что может привести к поздней госпитализации, с иррадиацией боли в правое бедро и тазобедренный сустав. Левостороннее расположение аппендикса наблюдается крайне редко и проявляется симптоматикой в левой подвздошной области. У беременных женщин, особенно во второй половине беременности, увеличенная матка может смещать илеоцекальный угол, что приводит к изменению локализации боли. На начальной стадии заболевания пациенты могут жаловаться на неопределенную боль в животе, потерю аппетита, тошноту и рвоту. В течение нескольких часов, по мере вовлечения париетальной брюшины, боль перемещается в правый нижний квадрант. Общие симптомы аппендицита включают: боль в животе (100 % случаев), потерю аппетита (100 %), тошноту (90 %) и миграцию боли в правый нижний квадрант (50 %). Рвота обычно наблюдается в первые часы заболевания и чаще бывает однократной[11].

Физикальное обследование

Пациенты с острым аппендицитом обычно принимают позу эмбриона, располагаясь на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями. При визуальном осмотре форма живота, как правило, не изменена. На начальных стадиях заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, однако по мере распространения воспалительного процесса может наблюдаться отставание в дыхании правой половины живота. Рекомендуется обращать внимание на болезненность в точке Мак-Берни при пальпации живота у пациентов с подозрением на острый аппендицит, а также на наличие перитонеальных симптомов[12].

Лабораторные диагностические исследования

У пациента с подозрением на острый аппендицит (ОА) рекомендуется проведение общего (клинического) анализа капиллярной или венозной крови. В процессе анализа следует обратить внимание на наличие лейкоцитоза, увеличение числа полиморфноядерных нейтрофилов (более 75 %), а также на уровень скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и исследование уровня C-реактивного белка. Эти показатели имеют важное значение для выявления воспалительной реакции. Следует отметить, что указанные воспалительные маркеры играют значительную роль в диагностике острого аппендицита при сопоставлении с клинической картиной заболевания.

Также у пациентов с подозрением на острый аппендицит настоятельно рекомендуется провести общий (клинический) анализ мочи для исключения патологий мочевыделительной системы. В случае хирургического вмешательства у пациента с острым аппендицитом рекомендуется провести микробиологическое исследование перитонеальной жидкости с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антимикробным препаратам. Это необходимо для определения спектра патогенной флоры и назначения соответствующей антибиотикотерапии. После хирургического вмешательства также рекомендуется выполнить патологоанатомическое исследование операционного материала, в частности червеобразного отростка, для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза[13].

Инструментальные исследования

При подозрении на острый аппендицит у пациента рекомендуется учитывать как клинические проявления, так и результаты комплексного ультразвукового исследования органов брюшной полости. Это позволит повысить специфичность и чувствительность диагностики, а также снизить частоту применения компьютерной томографии органов брюшной полости. Выбор метода визуализации должен основываться на соотношении «риск-польза», принимая во внимание возраст пациента и потенциальное облучение[14].

Если ультразвуковое исследование не подтверждает диагноз острого аппендицита, рекомендуется применение низкодозовой компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием для подтверждения диагноза. В случаях, когда результаты лабораторных и инструментальных исследований отрицательные, но болевой синдром в правой подвздошной области сохраняется, следует рассмотреть возможность выполнения компьютерной томографии для уточнения диагноза[14].

При отрицательных результатах компьютерной томографии у пациентов с усиливающейся или сохраняющейся болью в правой подвздошной области в рамках динамического наблюдения может быть показана диагностическая лапароскопия. Для беременных женщин с подозрением на острый аппендицит рекомендуется проводить ультразвуковое исследование. В случае его неинформативности возможно применение магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости, если это допустимо. Компьютерная томография в таких случаях не рекомендуется[14].

Если у пациента с усиливающейся или сохраняющейся болью в правой подвздошной области нет возможности выполнить диагностическую лапароскопию, следует рассмотреть необходимость оперативного вмешательства открытым доступом[14].

Несмотря на значительное развитие диагностических методов в области абдоминальной хирургии, проблемы диагностики острого аппендицита сохраняются. Наиболее надежным и окончательным методом диагностики как острого, так и хронического аппендицита является диагностическая лапароскопия. Миксома (мукоцеле) и инвагинация червеобразного отростка в слепую кишку являются редкими заболеваниями, связанными с червеобразным отростком. Установление диагноза миксомы червеобразного отростка возможно исключительно в ходе хирургического вмешательства. Изолированное внедрение червеобразного отростка в слепую кишку представляет собой одну из редких форм инвагинации[15].

Лечение

Консервативное лечение

При диагностировании аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования, а также в случаях подтвержденного неосложненного аппендицита при категорическом отказе пациента от хирургического вмешательства, целесообразно применение консервативной антибактериальной терапии[16].

Хирургическое лечение

Пациентам с острым аппендицитом при органной дисфункции рекомендуется выполнение предоперационной коррекции витальных функций в отделении реанимации.Цели терапии: ликвидация источника воспалительного процесса (удаление аппендикса), а также лечение возможных осложнений и профилактика их[17].

Примечания

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита. — Л.,: Медицина. Ленинградское отделение, 1972. — 343 с.
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 Русанов А. А. Аппендицит. — Л.,: Медицина. Ленингр. отделение, 1979. — 173 с.
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 Платонов Д. В. Аппендицит. Большая российская энциклопедия. Дата обращения: 5 августа 2024.
  4. ↑ Острый аппендицит у взрослых: утверждены клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации (23 декабря 2023). Дата обращения: 5 августа 2024.
  5. ↑ Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов". Острый аппендицит у взрослых. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Дата обращения: 5 августа 2024.
  6. ↑ Клинические рекомендации. Приложение В. Информация для пациента. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Дата обращения: 5 августа 2024.
  7. ↑ 7,0 7,1 Острый аппендицит. Клиника, лечение, осложнения. Учебно-методическое пособие для студентов V-VI курсов медицинского вуза / под ред. Г.К. Карипиди. — Краснодар: ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, 2018. — 64 с.
  8. ↑ Сташук Г. А., Дуброва С. Э., Смирнова Д. Я. Рак червеобразного отростка. Дифференциальный диагноз на примере разбора клинического наблюдения // Альманах клинической медицины : журнал. — 2019. — № 47.
  9. ↑ Герасимов В. Н., Карпова А. М., Абузова Я. С., Скрипина М. С., Слесарева Е. В. Первичный рак червеобразного отростка // Ульяновский медико-биологический журнал : журнал. — 2019. — № 2.
  10. ↑ Разумовский А. Ю., Дронов А. Ф., Смирнов А. Н., Голованев М. А.,. Острый аппендицит у детей // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии : журнал. — 2013. — Т. 3, № 4.
  11. ↑ Клинические рекомендации. Жалобы и анамнез. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Дата обращения: 5 августа 2024.
  12. ↑ Физикальное обследование. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Дата обращения: 5 августа 2024.
  13. ↑ Лабораторные диагностические исследования. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Дата обращения: 5 августа 2024.
  14. ↑ 14,0 14,1 14,2 14,3 Инструментальные диагностические исследования. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Дата обращения: 5 августа 2024.
  15. ↑ Лопухов Е.С., Макаров И. В., Навасардян Н. Н.,. Трудности диагностики некоторых форм воспаления червеобразного отростка // Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье : журнал. — 2019. — № 4.
  16. ↑ Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Дата обращения: 5 августа 2025.
  17. ↑ Хирургическое лечение. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Дата обращения: 5 августа 2024.
WLW Checked Off icon.svg Данная статья имеет статус «готовой». Это не говорит о качестве статьи, однако в ней уже в достаточной степени раскрыта основная тема. Если вы хотите улучшить статью — правьте смело!

Ссылки

Источник — https://znanierussia.ru/articles/index.php?title=Аппендицит&oldid=978490