Бешенство

Бешенство
Структура вируса бешенства
МКБ-10	A82
МКБ-9	071
DiseasesDB	11148
MedlinePlus	001334
eMedicine	med/1374

Бе́шенство — (лат. rabies, греч. Lyssa — гидрофобия или водобоязнь) — вакциноконтролируемое острое вирусное зоонозное (инфекционное) заболевание, которое может привести к летальному исходу для человека. Вызывается вирусом бешенства, включённым в род Lyssavirus семейства Rhabdoviridae. Происходит серьёзное воспаление тканей центральной нервной системы, приводящее к энцефалиту и, как правило, к смерти. Данное заболевание можно предотвратить с помощью вакцинации, которая должна быть выполнена как до (в целях профилактики), так и после заражения.

Бешенство относится к группе так называемых пренебрегаемых болезней в связи с низкой распространённостью и заболеваемостью в развитых странах, зато представляет собой серьёзную угрозу для здравоохранения более чем в 150 странах, преимущественно в Азии и Африке. Ежегодно уносит жизни десятков тысяч людей, из которых 40 % составляют дети младше 15 лет. В 99 % случаев вирус передаётся человеку через укусы и царапины от больных плотоядных домашних животных. Такие случаи можно предотвратить с помощью вакцинации домашних животных и мер по предупреждению укусов. Когда вирус достигает центральной нервной системы и начинаются клинические проявления, летальный исход наступает в 100 % случаев.

Бешенство в истории человечества

Бешенство изучается с глубокой древности. Первое упоминание о бешенстве было найдено в переписке древнегреческих врачей и датируется 2300 годом до нашей эры. Древние источники, включая греческие тексты, египетские свитки и индийские Веды, содержат упоминания о бешенстве. По Плутарху, бешенство появилось в Италии за 100 лет до христианского летоисчисления.

О бешенстве писали поэты. Так, предположительно за 8 или 10 веков до н. э. легендарный греческий поэт Гомер в своей «Иллиаде» устами Тевкра называет Гектора бешеной собакой. В одной из своих поэм выдающийся поэт Востока Низами отмечает: «Счастлив тот, у кого сомкнуты уста, только у бешеной собаки свисает язык».

Аристотель считал, что заболевание человека связано с укусами животных. Даже название Rabies, Lyssa отражают главный клинический признак болезни и переводится как «неистовство», безумная ярость. Врачи древности сумели определить передачу болезни через слюну «взбесившихся» собак.

Установлено, что основными носителями вируса являются больные плотоядные животные, такие как лисы, волки, енотовидные собаки, шакалы, собаки и кошки. Заражение человека происходит через укус или контакт слюны заражённого животного с повреждённой кожей. Вирус от человека к человеку не передаётся.

Первое клиническое описание бешенства у людей сделал римский философ и врач Авл Корнелий Цельс в I веке до нашей эры, который называл его водобоязнью (hydrophobia) и советовал обрабатывать укушенные места уксусом или вином или проводить каутеризацию (метод прижигания раны раскалённым металлом).

Изучение инфекционной природы бешенства началось в 1804 году, когда немецкий учёный Густав Цинке обнаружил, что болезнь передаётся при введении слюны инфицированного животного. В 1879 году Ф.К. Кругельштейн указал, что инфекционный агент локализуется в нервной ткани.

В 1880 году Луи Пастер совместно с Эмилем Ру и Шарлем Шамберланом начал разработку вакцины против бешенства. Они интрацеребрально вводили суспензию мозга погибшей от бешенства собаки кролику, а затем использовали полученную от него суспензию для следующего кролика. После множества этапов, в 1885 году им удалось создать вакцину.

В это время к учёным обратились матери, чьи дети были укушены бешеными собаками — Жозеф Мейстер и Жан Батист Жюпиль. Благодаря вакцинации оба мальчика были спасены. В честь Жана Батиста Жюпиля был воздвигнут памятник, изображающий его борьбу с бешеной собакой.

После этих случаев к Луи Пастеру стали обращаться люди со всех концов мира, пострадавшие от укусов бешеных животных. Например, 1 марта 1886 года Пастеру пришла телеграмма из города Белый Смоленской губернии о двадцати людях, укушенных бешеным волком. Пастер пригласил их в Париж, семнадцать укушенных удалось спасти. Позже группа (7 человек) из Орловской губернии, также укушенная волком, была полностью спасена.

Пастеровские вакцины против бешенства получили признание по всему миру, и с 1888 года в разных странах начали создаваться пастеровские станции для вакцинаций, где вакцина готовилась из мозгов животных с ослабленным возбудителем бешенства. Этот метод в итоге стал широко применяться по всему миру. В России первая такая станция была открыта в 1906 году в Одессе Ильёй Ильичём Мечниковым и Николаем Фёдоровичем Гамалея.

В 1892 году румынский микробиолог Виктор Бабеш и в 1903 году итальянский микробиолог Антонио Негри описали специфические включения в нейронах головного мозга животных, погибших от бешенства (тельца Бабеша-Негри — являются конгломератами скоплений вирусной и внутриклеточной материи, 1950 год). В том же 1903 году французский врач Пьер Ремленже подтвердил вирусную природу бешенства.

• 

  Бешенство. Убийство бешеной собаки

• 

  Луи Пастер ввёл вирус бешенства в мозг кролика

• 

  Пастер прививает человеку вирус бешенства

• 

  Кадр из мультфильма о бешенстве, снятый около 1826 года

• 

  Луи Пастер и его пациенты, больные бешенством. Гравюра на дереве, 1886

• 

  Русские, больные бешенством, в Париже, 1886 год

• 

  Луи Пастер и Мечников

Этиология и патогенез

Возбудителем бешенства является вирус Neuroryctes rabid, который принадлежит к миксовирусам рода Lyssavirus из семейства Rhabdoviridae. Он имеет цилиндрическую форму, напоминающую пулю, с одним плоским и другим закруглённым концами и размеры от 90—170 до 110—200 нм. Геном вируса представлен одноцепочечной линейной РНК и включает семь генотипов.

Классические штаммы (генотип 1) высокопатогенны для всех теплокровных животных. Основной антиген, вызывающий иммунный ответ, представляет собой гликопротеин вируса, на основе которого разрабатываются большинство антирабических рекомбинантных и ДНК-вакцин. Антитела к этому белку способны нейтрализовать вирус и определяются в сыворотке.

Существует два типа штаммов: дикий (циркулирующий в природе) и фиксированный, полученный искусственно путём многократного пассирования через мозг кроликов. Дикий штамм патогенен для человека, тогда как фиксированный штамм используется для создания вакцин и не представляет опасности. Его размножают в тканевых культурах, затем адаптируют на эмбрионах кур и уток.

Вирус обладает устойчивостью к фенолу, замораживанию и антибиотикам, но разрушается под воздействием кислот, щелочей и высоких температур (56 °C — инактивация за 15 минут, кипячение — за 2 минуты). Он чувствителен к ультрафиолету, прямым солнечным лучам и высушиванию, а также быстро инактивируется сулемой, лизолом, карболовой кислотой и хлорамином.

Попадая в организм через повреждённую кожу, вирус достигает нервно-мышечных синапсов и проникает в периферические нервы, распространяясь центростремительно к головному мозгу со скоростью около 3 мм в час. В центральной нервной системе вирус начинает инфицировать нейроны, активно репродуцируясь в продолговатом мозге, Сильвиевом водопроводе и других важных структурах, вызывая спазмы и другие симптомы. Также происходит его размножение в сердечных ганглиях и Гассеровом узле тройничного нерва. В дальнейшем вирус распространяется центробежно по вегетативным нервным волокнам в различные органы, включая слюнные и слёзные железы, почки, печень и другие ткани.

Вирус вызывает специфический менинго-энцефалит с умеренными воспалительными изменениями и деструкцией нервных клеток. Смерть наступает вследствие асфиксии и остановки сердца, вызванной поражением жизненно важных центров. Обращает на себя внимание, что тяжесть неврологических проявлений не всегда коррелирует с патоморфологическими изменениями.

Гистологические изменения включают полнокровие, умеренный хроматолиз, их нейронофагию, инфильтрацию лимфоцитами и плазматическими клетками, а также пролиферацию микроглии. Наибольшие изменения наблюдаются в продолговатом мозге, где возникают лимфоцитарные инфильтраты (рабические узелки) и эозинофильные включения с базофильными зёрнами — тельца Негри. Также происходит образование глиозных узелков — тельцов Бабеша. У 20 % пациентов тельца Бабеша-Негри не выявляются, но их отсутствие не исключает диагноз бешенства.

• 

  Страны и территории, свободные от бешенства

• 

  Распределение глобального бремени бешенства

• 

  Изображение вируса бешенства под электронным микроскопом

• 

  Вирус бешенства

Эпидемиология

Бешенство представляет собой зоонозную инфекцию. Основным резервуаром вируса считаются летучие мыши, не обязательно вампиры, которые, оставаясь здоровыми, способствуют длительному распространению вируса. Дикие животные являются главными носителями заболевания в природе, тогда как синантропные животные, заражаясь от диких, создают антропургические очаги, увеличивая риск передачи инфекции человеку. Существуют две основные формы: городское и лесное бешенство. В России чаще регистрируется лесной тип, причём на Центральный, Приволжский, Уральский, Южный и Сибирский федеральные округа приходится 77 % всех случаев среди животных. Основные резерваторы в стране — дикие псовые, такие как лисы, волки и шакалы. В последнее время зарегистрированы случаи заболевания у барсуков, хорьков, куниц, бобров и других животных. Доля домашних и сельскохозяйственных животных как источников инфекции значительно ниже и составляет до 33 % (преимущественно собаки и кошки).

В мире вирус бешенства может быть передан через укусы летучих мышей-вампиров, особенно в Мексике и Центральной Америке, а также в результате укусов насекомоядных летучих мышей в США и Европе. Основными источниками инфекции для человека являются животные в инкубационном периоде или с клиническими проявлениями болезни. Заражение происходит при контакте с заражённой слюной через укусы или при ослюнении повреждённой кожи и слизистых оболочек. Вирус может находиться в слюне до появления клинических симптомов заболевания, что важно учитывать при оценке риска заражения.

Также зарегистрированы случаи аэрогенного заражения (вирус переносится через воздух), хотя алиментарный (через слюну инфицированного) и трансплацентарный (внутриутробный) пути передачи не исключены. В регионах, где основным резервуаром являются летучие мыши, риск инфицирования может увеличиваться при посещении пещер, населённых этими животными. Прямой передачи вируса от человека к человеку не наблюдается, хотя в слюне больного вирус может присутствовать. Проводя уход за пациентами, следует учитывать риск инфицирования и необходимость постконтактной вакцинации.

Бешенство распространено почти повсеместно, за исключением Океании и Антарктиды, с ежегодным числом жертв от 40 до 70 тысяч человек, большинство из которых находятся в Азии, Африке и Латинской Америке. По данным ВОЗ, бешенство занимает пятое место по экономическому ущербу среди инфекционных заболеваний. В последние годы наблюдается рост природных очагов инфекции, что ведёт к увеличению числа случаев заболевания у людей. В России более 85 % случаев связано с Центральным, Южным и Приволжским федеральными округами.

Средний показатель обращаемости за антирабической помощью здесь составляет 300 на 100 тысяч населения, а ежегодно более 250 тысяч человек нуждаются в специфическом лечении, включая дополнительные 40 тысяч, которым необходим иммуноглобулин. Высокие показатели обращения замечены в Астраханской области и республиках Северная Осетия, Калмыкия и Хакасия, где они колеблются от 400 до 600 на 100 тысяч населения. Среди жертв большинства случаев (до 90 %) не обращались за медицинской помощью и, следовательно, не получили своевременное лечение. В редких случаях болезнь может развиваться даже при наличии антирабической вакцинации, если пациенты обращаются слишком поздно.

• 

  Средневековый сборник по борьбе с бешенством

• 

  Бешенство

• 

  Плакат, рекламирующий опасность бешенства

• 

  Ребёнок, получающий прививку от бешенства

• 

  Вакцинация против бешенства

Классификация заболевания

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра бешенство обозначается кодом A82:

• A82.0 — Лесное бешенство.
• A82.1 — Городское бешенство.
• A82.9 — Бешенство неуточнённое.

Клинические проявления бешенства включают:

• бульбарная форма;
• менингоэнцефалитическая форма;
• мозжечковая форма;
• паралитическая форма.

Симптомы болезни

У собак

У инфицированных бешенством животных вирус начинает выделяться со слюной за 3—5 дней до появления первых клинических симптомов и продолжает выделяться на протяжении всего заболевания. Это критически важно, поскольку на момент контакта может выглядеть здоровым, но уже быть заразным. Кроме того, существуют атипичные формы, при которых симптомы возбуждения и гидрофобии могут быть слабо выражены или отсутствовать вовсе, что делает течение болезни стёртым или даже бессимптомным.

Признаки бешенства у собак могут проявляться в буйной или тихой (атипичной) форме.

Буйная форма бешенства у собак длится 6—11 дней и проходит через три стадии:

1. Продромальная стадия (2—3 дня): начинаются изменения в поведении, которые хозяева могут не заметить. Собака становится апатичной, избегает людей, прячется и не реагирует на зов. У неё могут наблюдаться затруднения при глотании, рвота и сильное слюнотечение.
2. Стадия возбуждения (около 3 дней): собака проявляет агрессию, нападая как на людей, так и на других собак. Она может яростно хватать предметы вокруг и, в случае побега, пробегать значительные расстояния, подвергая опасности других.
3. Паралитическая стадия (до 4—5 дней): проявляются параличи, включая гортани и задних конечностей. В конце концов, собака впадает в кому и умирает.

Тихая форма или атипичное бешенство у собак продолжается 2—4 дня. Больная собака выглядит спокойно, агрессии не проявляет, и у неё сохраняется аппетит. Возможен паралич нижней челюсти, глотки и задних конечностей, что может привести к неправильному предположению, что животное подавилось.

Лечение бешенства у собак не существует, и таких животных следует усыплять. Наиболее эффективная мера профилактики — вакцинация против бешенства.

У человека

С момента заражения (например, через укус или ослюнение) до проявления первых симптомов бешенства проходит от 10 дней до 2 месяцев. Этот инкубационный период может сократиться до 5 дней или, наоборот, продлиться до года. Как только появляются симптомы, спасти пациента уже невозможно.

Бешенство у человека проходит через три стадии:

Продромальная стадия. У 50—80 % заболевших первые проявления связаны с местом укуса: появляется боль, зуд, а также опухание и покраснение рубца. Другие признаки включают лёгкую лихорадку, общее недомогание, головную боль, тошноту, трудности с глотанием и дыханием. Возможны повышенная чувствительность к свету и звукам, беспричинный страх и проблемы со сном.

Энцефалитная стадия. На 2—3 день возникает период возбуждения, сопровождающийся судорогами всех мышц от малейших раздражителей. Больные часто становятся агрессивными, кричат, могут причинять себе вред, проявляя необычную физическую силу. Температура тела повышается до 40—41 °С, отмечаются тахикардия, потливость и обильное слюноотделение. Затруднённое глотание приводит к характерной пене изо рта. Также наблюдаются симптомы, связанные с поражением ствола мозга, включая гидрофобию.

Заключительная стадия. Если пациент выживает после длительных спазмов дыхательных мышц, на 2—3 день болезнь переходит в стадию параличей. Развиваются нарушения функций черепно-мозговых нервов и тазовых органов. Психомоторное возбуждение утихает, дыхание становится более спокойным, но через 12—20 часов обычно наступает смерть от паралича дыхательного центра или остановки сердца. Общая продолжительность заболевания редко превышает 5—7 дней.

Бешенство может протекать в менее выраженной форме — так называемое тихое бешенство, когда развиваются восходящие параличи, особенно после укусов летучих мышей. Важно помнить, что бешенство — это смертельно опасное заболевание с 100 % летальностью, поэтому вакцинация играет решающую роль в предотвращении заболеваний.

• 

  Лисье бешенство

• 

  Рыжая лиса - очень распространённый носитель вируса бешенства

• 

  Енот - переносчик вируса бешенства

• 

  Летучие мыши - переносчики вируса бешенства

• 

  Кошка, больная бешенством

• 

  Бешеная собака

• 

  Собака, больная бешенством

• 

  Собака больная бешенством

К каким специалистам обращаться

Важно помнить о смертельной угрозе, которую представляет вирус бешенства, поэтому следует немедленно обращаться к врачу после контакта с животным, которое может быть опасным. Первую помощь пострадавшему должен оказать врач-хирург или травматолог, работающий в центре антирабической помощи или травматологическом пункте. Инъекция должна быть сделана в день обращения.

Далее может понадобиться консультация терапевта для определения необходимых диагностических и лечебных мероприятий, а также специалиста-невролога или психоневролога в случае повреждения центральной нервной системы (ЦНС).

Диагностика

Диагностика бешенства основывается на сочетании эпидемиологических данных и клинико-лабораторных исследований. Общеклинические методы оказываются недостаточно информативными.

Среди специфических лабораторных тестов выделяют методы, которые применяются как при жизни, так и посмертно, причём последние имеют наибольшее значение. Большинство из них недоступны в обычных лабораториях и проводятся исключительно в лабораториях, занимающихся особо опасными инфекциями, например, в антирабическом центре ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России в Москве.

Методы диагностики при жизни включают:

• определение вирусных антигенов в отпечатках роговицы или биоптате кожи затылка с использованием метода флуоресцирующих антител (МФА);
• выявление антител к вирусу бешенства, начиная с седьмого дня заболевания, хотя эту процедуру часто невозможно провести из-за наступления гибели пациента;
• ПЦР-исследование (полимеразная цепная реакция) спинномозговой жидкости.

Посмертные диагностические методы:

• гистологический экспресс-метод анализа мазков-отпечатков из головного мозга (обнаружение телец Бабеша-Негри с достоверностью 85-90 %, время выполнения до 2 часов);
• биологический метод, включающий заражение лабораторных животных и выявление телец Бабеша-Негри в их мозговой ткани, с достоверностью до 100 % и временем выполнения до 30 дней;
• методы ИФА (иммуноферментный анализ) и ПЦР для анализа мозга, слюны и роговицы.

Лечение и профилактика

Лечение

Единственным способом предотвратить бешенство и гибель заражённого человека является своевременная вакцинация в инкубационный период с использованием сухой антирабической вакцины и антирабического иммуноглобулина. Место укуса обрабатывают раствором антирабического иммуноглобулина (RIG) в дозе 20 МЕ на килограмм массы тела.

Схема антирабической вакцинации после укуса животного следующая: 0-й (день обращения), 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 90-й дни. Если известно, что животное не заболело бешенством и осталось живым через 10 дней после укуса, вакцинацию можно прекратить.

Если пациент получает лечение иммунодепрессантами или кортикостероидами, необходимо регулярно контролировать уровень антител к вирусу. При недостаточной их продуктивности потребуется дополнительная терапия. Соблюдение всех этих рекомендаций позволяет значительно снизить вероятность заболевания.

Цель симптоматического лечения — защитить пациента от внешних раздражителей, уменьшить повышенную возбудимость и поддерживать нормальный водный баланс. В больших дозах могут использоваться морфин, пантопон, аминазин, димедрол и хлоралгидрат, вводимые через кишечник. Применение курареподобных препаратов и переход на искусственную вентиляцию лёгких могут продлить жизнь на несколько дней. Пациента с бешенством помещают в отдельную палату и максимально изолируют от внешних факторов. За состоянием больного необходимо установить постоянный контроль.

После появления клинических симптомов заболевание становится неизлечимым, и медицинские усилия направляются на облегчение страданий пациента. Вместо излечения назначаются противосудорожные и снотворные препараты, обеспечивается тёмное и тихое помещение, вводятся обезболивающие (опиоидные анальгетики) и транквилизаторы. Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) может помочь продлить жизнь, но на текущий момент летальный исход неизбежен после появления клинической симптоматики.

Показания для экстренной госпитализации:

• множественные рваные раны, укусы в области лица, шеи, рук и пальцев;
• инфекции раневых покровов;
• наличие тяжёлых терапевтических, аллергологических, неврологических или психоневрологических заболеваний в анамнезе;
• беременность.

Осложнение

После инфицирования в организме происходят следующие изменения: вирус проникает в спинной и головной мозг, разрушая его клетки. Стадия паралича длится не более суток и сопровождается потерей двигательной функции. У пациента наблюдается снижение чувствительности, судороги и галлюцинации проходят, и внешне он выглядит спокойным. Температура тела может достигать 42 °С, ускоряется сердцебиение, а артериальное давление снижается. Смерть наступает в результате паралича сердечной мышцы или дыхательного центра.

Промежуток времени от появления симптомов до смерти может составлять от 3 до 7 дней. В некоторых случаях бешенство быстро прогрессирует и проявляется сглаженной клинической симптоматикой, что может привести к летальному исходу в течение суток после первых проявлений болезни.

Профилактика

Бешенство — заболевание, против которого возможно вакцинирование. Профилактическая вакцинация рекомендуется для людей, подверженных профессиональному риску, таким как дрессировщики, охотники и ветеринары. Противопоказания для вакцинации отсутствуют, инъекции также можно делать беременным женщинам и пациентам с острыми заболеваниями. Первые антитела к вирусу начинают вырабатываться примерно через 14 дней после вакцинации, а их максимальная концентрация достигается через месяц. Иммунитет против бешенства сохраняется на срок до одного года.

Если существует риск короткого инкубационного периода, пациенту могут вводить антирабический иммуноглобулин. Побочные эффекты от вакцинации незначительны по сравнению с серьёзностью заболевания. В некоторых случаях могут возникать аллергические реакции, а место инъекции может отекать, уплотняться или вызывать боль.

Вакцину не назначают в следующих ситуациях:

• если укусы были нанесены птицей (не хищной);
• если повреждение кожи отсутствовало (из-за плотной ткани);
• при контакте с человеком, инфицированным бешенством;
• если укус животного произошёл, но прошло 10 дней, и животное осталось живым (инкубационный период у теплокровных животных составляет до 10 дней; по истечении этого срока, если животное инфицировано, оно погибает).

Иммунитет

Естественный иммунитет к бешенству существует у холоднокровных животных. Естественный приобретённый иммунитет к бешенству не известен, так как случаи выздоровления от бешенства достоверно не доказаны.

Примечания

Данная статья имеет статус «готовой». Это не говорит о качестве статьи, однако в ней уже в достаточной степени раскрыта основная тема. Если вы хотите улучшить статью — правьте смело!