Пищевод

Пищевод человека (лат. Оesophagus, греч. Οισοφάγος)

Пищево́д челове́ка (лат. Оesophagus, греч. Οισοφάγος) — отдел пищеварительного тракта, располагающийся между глоткой и желудком, имеет трубчатое строение обеспечивает функциональное значение по продвижению проглоченной пищи или жидкости в желудок и предотвращении или устранении гастроэзофагеального рефлюкса. Это обеспечивается наличием мышц в стенке органа, сфинктерами в начальном (глоточном) и конечном (кардиальном) отделах, а также системой включающей сенсорные пути, нервные рефлексы, тонус пищевода, перистальтику, укорочение. Двигательная функция пищевода контролируется весьма сложными произвольными и непроизвольными механизмами.

Начинаясь на уровне шестого шейного позвонка от верхнего глоточного сфинктера, пищевод спускается кпереди от позвоночника в верхнем и заднем нижнем средостении. На уровне десятого грудного позвонка пищевод проходит через одноимённое отверстие диафрагмы и заканчивается кардиальным отверстием снабжённым нижним сфинктером в желудке на уровне одиннадцатого грудного позвонка.

Анатомические размеры пищевода варьируются в зависимости от возраста и функционального состояния. В целом пищевод можно охарактеризовать как уплощённую трубку длиной от 18 до 26 см от верхнего до нижнего сфинктера. Между глотаниями пищевод спадается, но его просвет может растягиваться примерно до 2 см в передне-заднем и до 3 см в поперечном направлениях для размещения проглоченного комка. Длина пищевода при рождении варьируется от 8 до 10 см и составляет около 19 см в возрасте 15 лет. В целом для новорождённых границы пищевода располагаются выше: верхняя граница на уровне четвёртого или пятого шейного позвонков, нижняя — на уровне девятого грудного позвонка.

Анатомия пищевода

Пищевод в соответствии с местом расположения имеет три части:

• Шейную — 5-8 см в длину от шестого шейного позвонка до второго грудного;
• Грудную — около 18 см в длину до пищеводного отверстия диафрагмы на уровне десятого грудного позвонка;
• Брюшную — около 1-2,5 см в длину до соединения с кардиальной частью желудка на уровне одиннадцатого грудного позвонка.

Шейная часть

Шейная часть пищевода располагается спереди от позвоночного столба и позади трахеи. Особенности отдела: наличие глоточного сфинктера (сужения), структурно-функциональная связь с соседними органами. Трахея располагается впереди пищевода, соединена с ним рыхлой соединительной тканью, глубокие (предпозвоночные) мышцы шеи контактируют с органом фасцией на уровне тел шестого и седьмого шейных позвонков. Грудной лимфатический проток расположен слева от пищевода на уровне шестого шейного позвонка. По обеим сторонам от шейной части пищевода располагаются сонные артерии, внутренние яремные вены и блуждающие нервы в плотных фиброзных (каротидных) оболочках, а также нижние полюсы боковых долей щитовидной железы.

Грудная часть

Грудная часть пищевода, расположена в грудной клетке,. Она характеризуется большим количеством сужений из-за соседних органов (левого главного бронха), из-за того, что спирально обвивает аорту справа, смещаясь от позвоночного столба.

Как продолжение от шейной части в верхнем средостении пищевод располагается между трахеей и позвоночником. На уровне четвёртого грудного позвонка впереди пищевода располагается дуга аорты, а на уровне межпозвоночного диска между четвёртым и пятым грудными позвонками пищевод входит в заднее нижнее средостение и орган контактирует с левым главным бронхом на уровне пятого грудного позвонка. Пищевод в верхнем средостении контактирует слева, она с левой подключичной артерией; справа — с непарной веной, спереди — с правой лёгочной артерией, перикардом левого предсердия, сзади — с правыми задними межрёберными артериями, грудным лимфатическим протоком. В заднем нижнем средостении пищевод контактирует с нисходящей грудной аортой, левой медиастинальной плеврой, непарной веной, сердечным и лёгочным сплетениями.

Брюшная часть

Брюшная часть пищевода спереди покрыта брюшиной, задняя поверхность примыкает к диафрагме. Правая граница пищевода плавно переходит в малую кривизну желудка, левая граница образует вырезку при присоединении к желудку. На передней поверхности располагается передний блуждающий ствол от левого одноимённого нерва, на задней — задний блуждающий ствол от правого.

Сужения, изгибы и сфинктеры

Пищевод имеет три анатомических сужения, которые отличаются постоянством и всегда обнаруживаются при морфологических исследованиях:

• глоточное (глоточно-пищеводное) — располагается на уровне перстневидного хряща гортани (с шестого по седьмой шейные позвонки) и является продолжением волокон поперечнополосатых мышц глотки;
• бронхиальное — расположено на уровне между четвёртым и пятым грудными позвонками в месте перекреста с левым главным бронхом;
• диафрагмальное — находится на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, между десятым и одиннадцатым грудными позвонками.

Функциональные сфинктеры характеризуются известным непостоянством и выявляются лишь при физиологических и рентгенологических исследованиях. Различное направление волокон гладких мышц, сложность иннервации и особенность кровоснабжения формируют на месте сужения сфинктер.

Выделяют два функциональных сужения пищевода:

• аортальное — образуется при прилегании дуги аорты к пищеводу на уровне четвёртого грудного позвонка;
• кардиальное — протяжённостью 39,5±4,2 мм образовано мышечными компонентами стенок соединяющихся органов: пищевода и желудка.

Пищевод имеет два плавных изгиба в левую сторону:

• в шейной части от начала до пятого грудного позвонка, где орган возвращается к срединной линии;
• при пересечении грудной аорты.

Переднезадние изгибы пищевода шейного и грудного отдела соответствуют физиологическим искривлениям позвоночного столба.

Иннервация

Возвратные гортанные ветви блуждающего нерва иннервируют поперечнополосатую мышцу шейного отдела пищевода. Как и другие внутренние органы, вегетативная иннервация пищевода осуществляется через сплетение в стенке органа. Гладкие мышцы и слизистая иннервируются вегетативной нервной системой: парасимпатической и симпатической.

• Парасимпатическая иннервация обеспечивается блуждающим нервом через подслизистые сплетения (Мейснера) и межмышечные сплетения (Ауэрбаха).
• Симпатическая иннервация осуществляется от верхних четырёх-шести грудных сегментов спинного мозга через средние и нижние шейные вегетативные узлы. Чувствительная болевая иннервация осуществляется через симпатические волокна с первого по четвёртый грудные сегменты спинного мозга.

Кровоснабжение и лимфоотток

Артериальное кровоснабжение соответствует разделению пищевода на отделы:

• Шейный отдел кровоснабжается нижней щитовидной артерией.
• Грудной отдел кровоснабжается бронхиальными и пищеводными ветвями грудной аорты.
• Брюшная часть кровоснабжается восходящими ветвями левой диафрагмальной и левой желудочной артерий.

Венозная кровь из пищевода оттекает в подслизистое сплетение. Из этого сплетения кровь оттекает в околопищеводное венозное сплетение. Пищеводные вены отходят от этого сплетения и впадают сегментарно, подобно артериальному кровоснабжению, следующим образом:

• От шейного отдела пищевода вены впадают в нижнюю щитовидную вену.
• Из грудного отдела пищевода вены впадают в непарные, полунепарные, межрёберные и бронхиальные вены.
• Из брюшной части вены пищевода впадают в левую желудочную вену; левая желудочная вена является притоком воротной системы.

Пищевод имеет обширную, непрерывную в продольном направлении подслизистую лимфатическую систему с двумя типами лимфатических сосудов. В слизистой оболочке имеется сплетение крупных сосудов, продолжающееся сверху с лимфатическими сосудами слизистой оболочки глотки, снизу с лимфатическими сосудами слизистой оболочки желудка. Второе сплетение более тонких сосудов расположено в мышечной оболочке. Выносящие сосуды из шейного отдела впадают в глубокие шейные узлы. Сосуды из грудного отдела дренируются в задние узлы средостения, а из брюшного отдела — в левые желудочные узлы. Некоторые сосуды могут проходить непосредственно в грудной лимфатический проток. Лимфатические сосуды пищевода плотно взаимосвязаны. Следовательно, карцинома пищевода может распространяться по всей длине пищевода через лимфатические сосуды и может иметь поражение узлов на расстоянии нескольких сантиметров от первичного поражения.

Гистология пищевода

Стенки пищевода 3,5-5,5 мм в толщину, состоят из четырёх концентрических слоев:

• Слизистый слой;
• Подслизистый слой;
• Мышечный слой;
• Фиброзный слой.

Слизистая оболочка является самой внутренним слоем и образована неороговевающим многослойным плоским эпителием, который продолжается от слизистой глотки. В пожилом возрасте в эпителии пищевода появляются признаки ороговения. В области желудочно-пищеводного перехода эпителий слизистой оболочки меняется от плоскоклеточного эпителия к столбчатому клеточному эпителию («Z-линия»). Собственная пластинка слизистой — рыхлая волокнистая соединительная ткань, которая выпячивается в слой эпителиальной ткани в виде сосочков и содержит кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна, лимфатические фолликулы, а также концевые отделы простых трубчатых разветвлённых желёз пищевода в брюшной части органа. Функционально железы представляют часть комплекса экзокринной и эндокринной секреции пищеварительной системы. Мышечная пластинка слизистой оболочки состоит из продольно ориентированных гладкомышечных клеток (миоцитов) и эластических волокон, а её толщина увеличивается по направлению к желудку.

Подслизистая оболочка рыхло соединяет слизистую оболочку и мышечную оболочку, содержит более крупные кровеносные сосуды, подслизистое (мейснеровское) нервное сплетение и железы пищевода. Благодаря наличию подслизистой слизистая имеет продольные складки на всём протяжении пищевода.

Мышечный слой представлен внутренними циркулярными и наружными продольными мышцами. Внутренние циркулярные мышечные волокна продолжаются сверху с волокнами нижнего констриктора глотки и снизу с косыми волокнами желудка. Продольные мышечные волокна представляет собой сплошную оболочку вокруг всего пищевода, при этом верхняя часть мышц состоит из поперечнополосатых миоцитов, нижняя — гладких миоцитов.

Внешний фиброзный слой в верхних отделах образован в шейной и грудной частях адвентицией из неравномерной плотной соединительной ткани, содержащей множество эластических волокон. Брюшная часть пищевода снаружи частично покрыта брюшиной

Развитие пищевода

Пищевод формируется из передней части первичной кишки аналогично трахеи и лёгким. Из энтодермы передней кишки образуется эпителий пищевода, а также железы слизистой оболочки. Примерно на четвёртом месяце развития столбчатый эпителий передней кишки начинает претерпевать переход в плоский эпителий, и этот процесс будет продолжаться и в третьем триместре. Вначале пищевод имеет вид трубки, просвет которой заполнен вследствие активного деления клеток. Процесс образования просвета (реканализации) пищевода происходит на третьем-четвёртом месяцах.

Мезодермальный слой, окружающий переднюю кишку, даёт начало поперечнополосатому мышечному и гладкомышечному слоям пищевода. Примерно с шестой до девятой недель развития начинают формироваться циркулярный и продольный мышечные слои, кровоснабжение и межмышечные сплетения Ауэрбаха. Пренатальные изменения именно мышечной стенки пищевода важны, так как формирующиеся гистологические различия миоцитов в будущих отделах органа сопровождаются развитием двойного набора иннервации всех слоев со стороны кишечной нервной системы и блуждающего нерва. Такая совместная иннервация мышечных клеток обеспечивает раннюю перистальтику после рождения, пока нервная система ещё не полностью созрела.

На пятом месяце происходит медленное опускание нижнего конца пищевода в брюшную полость. Развитие пищевода тесно связано с развитием желудка, в том числе процесс формирования кардиальной части желудка и окружающий её сложный сухожильно-связочный и мышечный замыкательный аппарат на первых месяцах жизни новорождённого.

Пищевод у детей раннего возраста воронкообразной формы с расширением в нижней части, хорошо кровоснабженная эластическая мышечная трубка длиной 11-16 см, диаметром 0,7-0,8 см, начинающуюся на уровне четвёртого-пятого шейных позвонков и оканчивающуюся на уровне одиннадцатого грудного позвонка. Особенностью соединения пищевода с желудком у новорождённых является плавный переход и слабое отсутствие желудочного сужения (сфинктера), что обуславливает частое физиологическое срыгивание у новорождённых и грудных детей.

Патология пищевода

Пищевод, как и любой другой орган, подвержен патологиям, включая функциональные нарушения и серьёзные структурные аномалии, вызванные различными причинами.

Основным клиническим проявлением патологии пищевода является затруднение прохождения пищи, известное как дисфагия. Этот симптом обычно связан с механическим препятствием и/или структурно-функциональными нарушениями, такими как поражения поперечнополосатой мускулатуры или нервной ткани, которые могут сказаться на ротоглоточной (произвольной) фазе глотания и перистальтике.

Механические препятствия при дисфагии могут быть внутренними и внешними:

• Внутренние причины нарушения просвета обусловлены изменениями стенок пищевода в следствие опухолей, структур и дивертикулярных грыж (выпячиваний).
• Внешние причины нарушений связаны с нарушениями соседних структур пищевода, которые оказывают давление на пищевод извне, сужая просвет (например, опухолевое разрастание окружающих тканей).

Структурно-функциональные дисфагии верхних отделов пищевода чаще всего наблюдаются при дерматомиозитах (мышечных заболеваниях) и неврологических нарушениях, таких как инсульт, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, боковой амиотрофический склероз и миастения

В целом дисфагией страдают около 20 % населения, при этом в возрастной группе старше 60 лет частота достигает 50-60 %.

Наиболее распространенные патологии пищевода:

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое заболевание, при котором кислота, пепсин и желчные кислоты из желудка забрасываются в пищевод, вызывая его повреждение. Примерно 20 % людей страдают от ГЭРБ. Основные факторы риска включают ожирение, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, употребление алкоголя, беременность и некоторые лекарства, ослабляющие нижний пищеводный сфинктер. Заболевание может приводить к астме, хроническому кашлю и синуситу. Симптомы болезни включают изжогу, хронический кашель, срыгивание, ощущение комка в горле и затруднения при глотании. Одним из самых серьёзных осложнений является пищевод Барретта, который может прогрессировать в аденокарциному.
• Болезнь Барретта — патология, при которой наблюдается врождённое укорочение пищевода или замещение плоского эпителия цилиндрическим (железистым) эпителием, характерным для слизистой желудка. Часто является осложнением ГЭРБ, так как соляная кислота желудочного сока повреждает межклеточные контакты плоского эпителия пищевода, что запускает процесс регенерации и компенсаторное утолщение пласта эпителиальных клеток. Поэтому вблизи нижнего сфинктера пищевода при Болезни Барретта часто возникают язвы. У новорождённых с данной патологией наблюдается частые срыгивания, рвота с возможной аспирацией, вследствие чего возникают пневмонии и бронхиты.
• Ахалазия — редкое заболевание, характеризующееся нарушением моторики пищевода и неспособностью нижнего пищеводного сфинктера расслабляться, что приводит к функциональной обструкции. Основные причины включают аутоиммунные реакции, генетическую предрасположенность и клеточный или антитело-опосредованный иммунный ответ против неопределенного антигена в миентеральных нейронах. Задержка пищи в пищеводе приводит к его растяжению и дисфагии, увеличивая риск развития рака пищевода.

Клинические проявления дисфагии варьируются в зависимости от локализации обструкции:

• Дискомфорт во время и после глотания (спустя 2-4 секунды) — при непроходимости верхних отделов пищевода;
• Дискомфорт после глотания (спустя 10-15 секунд) — при непроходимости нижнего отдела пищевода;
• Колющая боль разной интенсивности, вызванная растяжением и спазмом мышц пищевода;
• Боль в загрудинном пространстве;
• Тяжесть и изжога;
• Срыгивание;
• Потеря веса;
• Ощущение застревания пищи в горле.

Если причиной обструкции является растущая опухоль, дисфагия начинается с затруднения глотания твердой пищи и переходит в затруднение глотания полутвердой пищи и жидкостей. Затрудненное глотание только жидкости может указывать на повреждение нерва или спазм пищевода. Аспирация содержимого пищевода может привести к хроническому кашлю и пневмонии.

Врождённые патологии

Существует ряд врождённых патологий разной степени тяжести:

• Трахеопищеводный свищ;
• Артрезия пищевода;
• Стеноз пищевода;
• Врожденный короткий пищевод.

Врождённый трахеопищеводный свищ (Врождённая трахеоэзофагеальная фистула) — патологическое сообщение между пищеводом и трахеей, вызывающее аспирацию жидкости при кормлении ребёнка, серьёзные ухудшения дыхания при крике и плаче и чрезмерное заглатывание поступаемого в легкие воздуха, приводящее к вздутиям. Проявляется в приступах кашля во время приёма пищи, выделении пенистой мокроты, цианозом, часто развивается аспирационная пневмония как осложнение. Данная патология возникает на 4-6 неделе эмбриогенеза из-за неполного разделения дыхательной трубки и первичной кишки. У 40 % новорождённых с трахеоэзофагеальной фистулой отмечается наличие сопутствующих аномалий (например, врожденные пороки сердца, дисплазия почек). На данный момент применяются как радикальные, так и более щадящие методы хирургического лечения.

Врожденная артрезия пищевода — это тяжелый порок развития, характеризующийся неполным формированием пищевода, частота проявления которой составляет приблизительно 1 случай на 3500 живорожденных. Патология связана с нарушениями эмбриогенеза на ранних стадиях, в результате чего пищевод заканчивается слепо, а нижняя часть чаще всего сообщается напрямую с трахеей. В большинстве случаев порок развития не совместим с жизнью, поскольку состояние ухудшают сопутствующие патологии плода, например, дефекты позвоночника, аномалии развития почек и пороки сердца.

Врожденный стеноз пищевода — патология, возникающая в процессе эмбриогенеза из-за нарушений в стенке пищевода разных типов: фибромышечное утолщение, трахеобронхиальный рудиментарный хрящевой тип и мембранный (перепончатый). Встречающаяся значительно реже приобретённых стенозов (1 случай на 25000-50000 новорожденных). Может локализоваться в любой части пищевода. Проявляется неприятным запахом изо рта, рвотой, срыгиванием и проблемами с дыханием.

Врожденное укорочение пищевода (ВКП, «грудной желудок», брахиэзофагус) — это аномалия, при которой пищевод врожденно укорочен, часто сочетающаяся с расширением пищеводного отверстия диафрагмы или врожденным дефектом её левой половины. При данной патологии пищевод прямой и сразу переходит в желудок без образования угла Гиса. Брахиэзофагус возникает из-за неправильного формирования кардиальной области пищеварительного тракта и задержки роста пищевода на ранних стадиях эмбриогенеза.

Факторы, повышающие риск развития патологий пищевода:

• Комплексное употребление алкоголя и табака;
• Радиотерапия грудной клетки и/или шеи;
• Применение антибиотиков, болеутоляющих и антидепрессантов;
• Лишний вес;
• Беременность.

Для снижения риска возникновения патологий пищевода рекомендуется не употреблять пищу за 3 часа до сна, избегать слишком острой, жирной пищи, напитков, содержащих кофеин, газированных напитков. Следует ограничить потребление алкоголя и табачной продукции или полностью отказаться от вредных привычек, поддерживать активный образ жизни.

Рентгеноанатомия

Рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом в различных положениях позволяют оценить его состояние и функциональность, особенности положения и формы. Живой пищевод отличается от трупного по ряду признаков, включая его форму и сужения, обусловленные мышечным тонусом. Фарингеальное (у начала пищевода), бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи) и диафрагмальное (при прохождении пищевода сквозь диафрагму) анатомические сужения сохраняются как на живом, так и на трупе. Однако сужения, такие как аортальное (у начала аорты) и кардиальное (при переходе пищевода в желудок), выражены только у живого человека. Рентгеноскопия пищевода живого человека с последовательными снимками, сделанные с промежутками 0,5-1 сек. позволяют изучить акт глотания и перистальтику пищевода.

Эндоскопия пищевода

Эзофагоскопия (эндоскопия пищевода)

Одним из наиболее эффективных методов диагностики анатомических нарушений и патологических образований пищевода является эндоскопия (эзофагоскопия). Исследование назначается лечащим врачом в случае, если имеется подозрение на онкологические заболевания, механические повреждения, воспаление пищевода вследствие ожога, наличие инородного предмета в пищеводе. При проведении эндоскопии пищевода можно выявить наличие язв, полипов, эрозий и грыж, ослабление тонуса сфинктеров. В некоторых случаях эзофагоскопию назначают пациентам для оценки состояния пищевода после оперативных вмешательств, а также для контроля динамики течения хронических заболеваний.

Эзофагоскопия имеет широкий спектр применения, включая биопсию, дилатацию стриктур, восстановление дивертикула Ценкера, установку стентов и извлечение инородных тел. Процедура включает в себя осмотр данного органа через ротовую или носовую полость с использованием эндоскопа. Зачастую эзофагоскопия проводится с использованием местного анестетика для снижения дискомфорта от прохождения эндоскопа. Однако иногда процедура проводится под седацией или общим наркозом.

Специалист аккуратно продвигает инструмент по пищеводу, расправляя складки слизистой оболочки воздухом. Исследуется состояние пищеварительного канала, сужение органа, обращается особое внимание на наличие повреждений, признаков воспалительных процессов и наличия опухолей.

Слизистая оболочка в норме бледно-розовая, влажная и бархатистая. Стенка пищевода ровная и гладкая. Продольные складки мягкие, сглаживаются при растяжении. Вдоль складок идут продольные сосуды с разветвлениями. Пищеводные сфинктеры плотно смыкаются, не допуская обратного забрасывания пищи. У взрослых на расстоянии 38-40 см от резцов бледно-розовая слизистая пищевода сменяется более яркой слизистой желудка — так называемая зубчатая или Z — линия. Изменения пищевода, связанные с анатомическими нарушениями, патологиями или воспалением, включают повышенную сосудистость, сухость слизистой оболочки, гиперемию, эрозии.

В среднем процедура занимает около 20-30 минут, у пациента могут быть неприятные ощущения, которые можно минимизировать, выполняя врачебные указания. После окончания эзофагоскопии пищевода у некоторых больных наблюдается непродолжительный кашель и лёгкий зуд в полости рта.