Грыжа
| Грыжа | |
|---|---|
 Фронтальный рентгеновский снимок грыжи Морганьи. | |
| МКБ-10 | K40-K46 |
| МКБ-9 | 550-553 |
| MedlinePlus | 000960 |
| eMedicine | emerg/251 ped/2559 |
| MeSH | D006547 |
 Медиафайлы на Викискладе | |
Грыжа (лат. hernia) — это сборное название схожих патологических процессов в организме человека. Она характеризуется проникновением структур организма через окружающие в норме сдерживающие их ткани. При этом ткани остаются неповрежденными, либо в них образуется патологическое отверстие. Видов таких выпячиваний большое количество, что объясняет большую классификацию. Самыми распространенными являются пупочная, паховая и межпозвоночная грыжа. Последняя, как правило, рассматривается отдельно в силу анатомических особенностей.
Для удобства грыжу делят на составные части: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые оболочки. Грыжевой мешок имеет устье, шейку, тело и дно.
Устье граничит с брюшной полостью.
Шейка — суженная часть мешка находящаяся в грыжевых воротах.
Тело — наибольшая часть грыжевого мешка.
Дно — самая отдаленная часть грыжи[1].
Факторы развития грыжи делят на предрасполагающие и провоцирующие. Предрасполагающими факторами являются ожирение или резкая потеря веса, операции в абдоминальной области, беременность, слабость мышц брюшной стенки, частое натуживание и повышение внутрибрюшного давления из-за высоких физических нагрузок, регулярных запоров, хронических заболеваний органов дыхания, сопровождающихся сильным кашлем, проблемы с мочеиспусканием. К провоцирующим относят резкий подъём тяжестей, частый сильный крик у новорожденных детей, напряжение во время родовых схваток[2]. Сама по себе грыжа не представляет особой опасности. Но по мере её роста окружающие ткани могут сдавливать грыжевое содержимое. Если это орган, то компрессия сосудов и тканей приведет к нарушению его работы, ущемление кишки может вызвать непроходимость кишечника. В любом случае при подозрении на грыжу стоит сразу обратиться к хирургу. В некоторых случаях, например при высокой нагрузке, мышцы, окружающие грыжу, могут сократиться и вызвать острое ущемление грыжевого мешка. Ущемленная грыжа — это острое состояние, требующее срочной операции. Давление тканей перекрывает кровообращение, ишемия приводит к отмиранию участка, куда не поступает кровь. Некроз может нести серьёзный риск для жизни и функции внутренних органов.
При отсутствии же ущемления хирург просто вправляет грыжу и, при необходимости, ушивает грыжевое окно. Конечно, после такой операции нужно проводить профилактику развития рецидива.
Классификация
Грыжи делят:
- по локализации: внутренние и наружные;
- по возникновению: врожденные и приобретенные;
- по протеканию процесса: первичные, рецидивирующие и послеоперационные;
- по вправляемости: вправляемые и невправляемые;
- по осложненности: осложненные и неосложненные;
- по степени: начальные, канальные и полные.
Наружные грыжи
Паховая грыжа — лидер по частоте случаев (около 75 %). Чаще всего встречается у мужчин. Характеризуется выпячиванием тонкой кишки кверху от паховой связки. Изначально может себя не проявлять. По мере роста обнаруживается увеличение мошонки с одной стороны, возможна ноющая боль.
Пупочная грыжа бывает врожденной и приобретенной. Содержимым выпячивания является сальный мешок, в редких тяжелых случаях присоединяются стенки кишечника. У новорожденных детей могут быть плохо развиты мышцы брюшной стенки, что является основным фактором развития грыжи. Область пупочного кольца довольно слабая, и высокая нагрузка может спровоцировать развитие небольшого выпячивания. Такая грыжа легко вправляется, даже сама по себе, и не требует хирургического лечения. При её обнаружении рекомендуются упражнения на укрепление брюшной стенки.
Бедренная грыжа — самая болезненная и тяжело оперируемая из наружных грыж. Её отличает от паховой лишь то, что она выпячивается под паховой связкой, в непосредственной близости с бедренной артерией и другими жизненно важными структурами. Проявляется чаще всего острой сильной болью, сразу же в области паха обнаруживается овальный «пузырек». Не вправляется и требует срочного обращения к хирургу. Остальные виды наружных грыж встречаются очень редко. это грыжи белой линии живота, запирательные, седалищные, эпигастральные, мечевидного отростка, полулунной и дугообразной линий и т. д.
Внутренние грыжи
Эти грыжи бывают внутрибрюшными и диафрагмальными. Обнаружить их визуально невозможно, при обращении к врачу с жалобами на боль в той или иной области, он может заподозрить развитие грыжевого процесса и назначить специальные методы диагностики. Самым популярным является УЗИ.
Внутрибрюшные грыжи могут проявляться запорами, болью, дискомфортом в области живота. Часто боль иррадиирует в соседние области. Диафрагмальные приводят к частой изжоге, болям в нижнем подреберье и другим симптомам, типичным для заболеваний желудка.
Также различают мозговые, легочные грыжи и тд.
Межпозвоночная грыжа
Официально зарегистрирован термин «межпозвоночная» грыжа, хотя сейчас все чаще встречается вариант «межпозвонковая», что не лишено логики, так как диск находится между позвонками. Общая картина течения этого выпячивания сильно отличается от вышеописанных, поэтому данные грыжи стоит рассматривать отдельно.
Межпозвоночный диск состоит из двух слоев: пульпозного ядра и фиброзного кольца. Первый заполняет все внутреннее пространство диска, имеет студенистую консистенцию и выполняет функцию смягчения давления позвонков друг на друга. Такой амортизатор принимает на себя все удары во время ходьбы, бега, прыжков и прочей деятельности, ведь на позвоночник ложится огромная нагрузка. Фиброзное кольцо сдерживает пульпозное внутри, имеет хрящевую структуру и обладает высокой прочностью.
Классификация
Межпозвонковые грыжи классифицируют в зависимости от локализации.
В зависимости от отдела позвоночника выделяют поясничные, грудные и шейные грыжи.
По направлению выпячивания выделяют внутриспинномозговую, заднюю, переднюю и диффузную грыжи.
Грыжи области спинномозгового канала дополнительно делят по направлению: заднесрединная, срединная (медиальная), околосерединная (парамедианная), заднебоковая и боковая. Заднебоковые, в свою очередь, делятся на фораминальные и экстрафораминальные.
Ещё выделяется отдельно грыжа Шморля. Она развивается, когда пульпозное кольцо прорывает диск позвонка и проникает в его тело. Этот процесс не вызывает никаких симптомов, поэтому не является причиной обращения человека к врачу. В редких случаях может ослабить сам позвонок и привести к его травме.
Патогенез
Естественные процессы старения, нарушение осанки, нефизиологичные движения, травмы, высокие нагрузки и заболевания позвоночника — все это приводит к развитию грыжи. Сначала фиброзное кольцо начинает истончаться, чаще всего в одном месте. Пульпозное ядро диска начинает просачиваться через свой защитный барьер, что приводит к развитию протрузии. Когда фиброзный слой окончательно прорвался и грыжевое содержимое выходит наружу, наступает стадия экструзии — это ещё одно название межпозвонковой грыжи. Со временем она может секвестироваться — грыжевое содержимое обрывается, образуя секвестр, который успешно рассасывается самостоятельными силами организма. Это называется процессом резорбции межпозвоночный грыжи.
Особенности течения
Существует масса исследований, посвященных болям при грыже позвоночника. Согласно одним, в 80 % случаев грыжа позвоночного диска практически никак себя не проявляет. Клиническая картина развивается лишь при сдавлении нервных структур позвоночника. Ещё одни исследования показывают, что если при болях в спине на МРТ была обнаружена грыжа, то лишь в 3,5-4 % случаев именно она является источником боли. Чаще всего грыжевая боль проявляется при неудачном движении или подъёме тяжести резким прострелом по ходу сдавленного нерва и острой болью, которая спустя 5-7 дней проходит сама. Возможны периодические рецидивы, но серьёзных рисков для здоровья это не несет[3]. Реальный риск возникает при очень большой грыже, сильно давящей на нерв и повреждающей его ткани, или при сдавлении спинномозгового канала. В таком случае развивается картина выраженного неврологического дефицита: снижение или отсутствие чувствительности, нарушение силы мышц и двигательных функций, сильная боль, паралич, нарушение работы тазовых органов. В такой ситуации принимается решение об экстренной операции.
Диагностика
Начальной диагностикой чаще всего является осмотр невролога. Проведя обследование на чувствительность по ходу нервов, сухожильные рефлексы, выполнив тесты нейродинамики, врач получает информацию, позволяющую довольно точно заподозрить радикулопатию какого-то конкретного нерва, предположить, что сдавление осуществляется грыжей. Для подтверждения он назначает дополнительные исследования. Золотым стандартом является выполнение МРТ. Томография четко показывает наличие грыжи, её локализацию, куда она проходит, как и на что давит. Да, этот метод ещё развивается, так как, чаще всего, он выполняется в лежачем состоянии. А грыжа может проявлять себя и выпячиваться больше, например, в сидячем положении. Поэтому, к сожалению, даже МРТ пока не является панацеей. Однако грамотному специалисту и этих данных будет достаточно, чтобы правильно назначить лечение.
Лечение
При обострении грыжи в первую очередь нужен покой и снижение раздражающих факторов. Допустимо применение обезболивающих препаратов для облегчения протекания процесса. Дальнейшее лечение грыжи может быть консервативным и радикальным. Под консервативным лечением подразумевается медикаментозная терапия, ЛФК, массаж, иногда допустима мануальная терапия. Ещё применяются некоторые альтернативные методы, не имеющие достаточной доказательности. Это, например, плазмотерапия, физиотерапия и иглоукалывание. Стоит помнить, что грыжа нередко может рассосаться сама примерно за 6-12 месяцев[4].
Радикальное лечение грыжи назначается при ярко выраженном неврологическом дефиците. Если врач убеждается, что сдавлены важные нервные структуры, то он будет однозначно рекомендовать операцию. Следует помнить, что при развитии слабости и онемения в конечностях процесс порой может стать необратимым. Затягивать с операцией и игнорировать рекомендации врача недопустимо[5].
В наше время все чаще проводятся малоинвазивные операции на позвоночнике, которые позволяют уйти домой в тот же день. Это микродискэктомия, эндоскопические операции, нуклеопластика. В более серьёзных случаях прибегают к протезированию диска (установка кейджа) и транспедикулярной фиксации позвонков (установка металлоконструкции). После любой операции рекомендуется реабилитация для максимального восстановления и профилактики рецидивов.
Примечания
- ↑ Н. А. Сергеев. Методическая разработка к клиническому практическому занятию дисциплины «ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ» для студентов педиатрического факультета. Издание № 3//ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия». Тверь, 2012.- 2 с.
- ↑ С. С. Харнас, А. В. Самохвалов, Л. И. Ипполитов. Грыжи передней брюшной стенки (клиника, диагностика, лечение). Учебное пособие для студентов медицинских вузов. — М.: Издательский дом «Русский врач», 2009. — 84 с.
- ↑ Carlson BB, Albert TJ. Lumbar disc herniation: what has the Spine Patient Outcomes Research Trial taught us? Int Orthop. 2019 Apr;43(4):853-859. [PubMed]
- ↑ Huang R, Meng Z, Cao Y, Yu J, Wang S, Luo C, Yu L, Xu Y, Sun Y, Jiang L. Nonsurgical medical treatment in the management of pain due to lumbar disc prolapse: A network meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2019 Oct;49(2):303-313. [PubMed]
- ↑ Brazilian Medical Association. Silvinato A, Simões RS, Buzzini RF, Bernardo WM. Lumbar herniated disc treatment with percutaneous hydrodiscectomy. Rev Assoc Med Bras (1992). 2018 Sep;64(9):778-782. [PubMed]
Литература
- Авраменко А. И., Головко Г. А., Азарова И. С. Некоторые принципы воздействия на гемодинамические нарушения в комплексе восстановительной терапии двигательных расстройств при поясничном остеохондрозе // В кн.: Консервативное лечение заболеваний периферической нервной системы. — Харьков, 1986, — 7с.
- Гринберг, А. А. Неотложная абдоминальная хирургия / А. А. Гринберг. — М., 2000. — 456 с.
- Попелянский А. Я. Вертеброгенные заболевания нервной системы. — Казань, 1974. — 22с.
- Хирургические болезни: Учеб. / М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина.-3-е изд, перераб. и доп. — М.: Медицина, 2005.-784 с.
- Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т / Савельев В. С. [и др.]; под общ. ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
Данная статья имеет статус «готовой». Это не говорит о качестве статьи, однако в ней уже в достаточной степени раскрыта основная тема. Если вы хотите улучшить статью — правьте смело! | Данная статья имеет статус «проверенной». Это говорит о том, что статья была проверена экспертом |