Мануальная терапия

Мануальная терапия – разновидность медицины, которая основывается на лечении человека посредством преимущественно ручного воздействия. Хотя в наше время способы терапии в этой дисциплине претерпели некоторые улучшения. Для большинства людей мануальный терапевт – это человек, который «хрустит» суставами. Однако, это лишь верхушка айсберга. Мануальная терапия, в первую очередь, направлена на мобилизации суставов, то есть повышение подвижности в них благодаря мягкому воздействию.

Особенности применения

Устарелые убеждения строятся вокруг того, что мануальный терапевт вправляет позвонки, в следствие чего раздается характерный хруст. Однако, более свежие исследования объяснили, что никакого вправления не происходит, манипуляция устраняет функциональный блок в суставе, который мешает полноценному движению. Причины же щелчка еще до конца не выяснены, одни предполагают, что это раздается звук столкновения суставных поверхностей, другие придерживаются мнения, что это эффект кавитации – схлопывания пузырьков газа в полости сустава. Объективно же мануальная терапия основывается далеко не только на манипуляциях, вызывающих хруст. Более того, все проведенные релевантные исследования показывают низкую эффективность и слишком кратковременный результат от ударных трастовых техник. Они дают облегчение, которое очень быстро проходит и побуждает пациента снова обратиться за помощью. Это создает порочный круг бесконечного посещения мануального терапевта.

Важно не путать мануальную терапию с кинезиологией, остеопатией, хиропрактикой и костоправством. Мануальная терапия не является псевдонаукой и не относится к видам альтернативной медицины.

В России практиковать МТ могут люди, имеющие высшее медицинское образование и прошедшие специальную переподготовку. Ранее к подобной практике допускались лишь врачи ортопеды и неврологи, но с недавнего времени список специальностей, которые допускаются к переквалификации на мануального терапевта расширился. Теперь получить диплом мануального терапевта может врач любой лечебной специальности, прошедший ординатуру по основному направлению.

В Европе и США мануальную терапию практикуют также физиотерапевты. Там она так и называется - мануальная физическая терапия. Эта специальность сильно отличается от того, как мы её привыкли представлять. Физический терапевт на Западе практически не использует физиотерапевтически аппараты из-за их низкой доказательности и эффективности, он использует физические упражнения и концепции, разработанные для реабилитации и лечения больных.

Диагностика и заполнение карты тела

Как правило, мануальный терапевт заполняет специальную карту тела. Это своего рода «история болезни», отражающая в себе характер жалоб пациента, особенности его боли и факторы, влияющие на эту боль. Специалист в ходе опроса выясняет все необходимое, что поможет ему в лечении проблемы. Туда же входит история возникновения боли, данные проведенных обследований, данные специальных опросников для разных регионов тела. Далее проводится специфическая диагностика, определение локализации проблемы и построение диаграмм сопротивления и боли в суставе. После всех исследований разрабатывается стратегия лечения.

При заполнении карты тела важно распознать характер боли и исключить противопоказания. Мануальная терапия направлена на лечение только ноцицептивной боли. При подозрении, что проблема не связана с суставной или мягкотканной патологией, больного отправляют к профильному специалисту и на дообследование, чтобы исключить серьезные заболевания и онкологию.

В физиотерапии диагностика строится на физикальном обследовании костно-мышечной системы. В изучении проблемы пациента применяются активные движения, движения с дополнительной нагрузкой, пассивные воздействия, пальпация, нейродинамические и ортопедические тесты. Точность определения характера проблемы очень высокая. Эта диагностика не направлена на определение целевой мышцы, она показывает в каком направлении и регионе нужно выполнять мобилизации. При обнаружении проблемы в поверхностных мышцах и фасции предварительно применяются мягкие мануальные техники, такие как постизометрическая, постизотоническая, постреципрокная релаксация и миофасциальный релиз.

Современные концепции мануальной терапии и их особенности

В наше время существуют четыре популярные концепции мануальной терапии с доказанной эффективностью. Они разработаны именно физиотерапевтами. Это золотой стандарт 3 М: Мэйтланд, Маллиган и Маккензи. Еще есть концепция Кальтенборна-Эвента.

Они различаются, имеют свои особенности, но все имеют высокую доказательную базу. Данные методики направлены на устранение боли в суставах и повышение их подвижности. Они все хорошо работают в комплексе и являются взаимозаменяемыми. Многочисленные исследования показывают, что результаты применения разных школ приблизительно близки.

Концепция Мэйтланд

Еще в 1962 году Джефри Дуглас Мэйтланд начал официально преподавать свою концепцию. Впоследствии в 1992 году он открыл собственную ассоциацию учителей своей концепции, которая работает и по сей день. С тех пор методика зарекомендовала себя в практике огромного количества реабилитологов и физиотерапевтов, собрала базу из сотен тысяч исследований, подтверждающих её эффективность.

Концепция включает в себя 5 степеней воздействия. 1 и 2 уровни применяются при острой боли. При опросе пациента выясняется, что боль возникла недавно, интенсивность её ярко выраженная, движения и любые воздействия крайне болезненны. Тогда именно на этих уровнях нужно работать. Использование легких локальных мобилизаций помогает ускорить протекание обострения, облегчить боль и улучшить состояние, уровень жизни и комфорта пациента. Чем быстрее боль уйдет, тем скорее пациент сможет вернуться к активной реабилитации и более глубоким воздействиям.

Для определения силы воздействия используется шкала боли ВАШ. Работа проводится в пределах 5 баллов интенсивности боли. Идеальными будут 3-4 балла. По мере проведения мобилизации, боль должна постепенно отступать – это будет указывать на то, что работа выполняется правильно. При практически полном отсутствии боли допускается повышение уровня воздействия.

Далее следуют 3 и 4 степени мобилизации. Если подробнее о степенях, первая выполняется до 10-15% максимальной подвижности в суставе до упругого барьера, за пределами которого движения уже нет, то есть совсем легкие колебания сегмента. Когда боль стала незначительной, разрешается перейти ко 2 уровню, либо начать с него, если работа в этой интенсивности возможна при допустимом уровне боли изначально. Второй уровень находится в пределах от 15 до 30% амплитуды. Если и на этом уровне выраженной боли нет, то можно сделать вывод, что работа идет не с острой, а с хронической болью.

Третья степень воздействия высокоамплитудная. Начиная от самого начала амплитуды, проводится мобилизация до допустимого уровня боли, доходя даже до 90% полной амплитуды движения. Если на третьем уровне болезненность уже незначительная, то можно перейти на четвертый уровень – он отличается низкой амплитудой вблизи упругого барьера.

Степень воздействия тут примерно от 50 до 100%. Работа в четвертом уровне не подразумевает возврата в начало амплитуды, имеет характер своего рода продавливания подвижности до необходимых 100%. На пятом уровне обычно выполняется манипуляция, хорошо известная многим трастовая техника (хруст). Она характеризуется низкоамплитудным ударным воздействием на сустав, приводящим к кратковременному снижению ограничения подвижности, если прежде не были проведены мобилизации в соответствии со всеми правилами. На какое-то время она дает облегчение, но довольно быстро все возвращается к исходному состоянию.

Именно правильно выстроенный уровень мобилизации и соблюдение последовательности и техники разработки сустава приводят к стойкому, долговременному повышению мобильности. Зачастую хрустеть вовсе не нужно, мобилизации восстанавливают всю необходимую подвижность. 5 уровень применяется только в случае легкого ограничения или небольшой боли в самом конце нормальной амплитуды.

После выполнения каждой мобилизации Мэйтланд рекомендует всегда проводить повторную диагностику, все те же тесты, которые показали боль перед лечением, для подтверждения эффективности выбранной терапии.

Концепция Маллиган

Школу Маллигана еще называют мобилизацией суставов с использованием движений. Особенностью концепции является быстрое обезболивание движения. То есть работа выстраивается так, чтобы движение, прежде вызывавшее боль, перестало быть болезненным. При мобилизации находится то направление воздействия, которое сделает движение более комфортным. После выполнения 10-12 движений с поддержанием мобилизации проводится проверка, стало ли движение легче. Если да – лечение подобрано верное.

Брайан Маллиган вдохновлялся концепцией Мэйтланда, был учеником Фредди Кальтенборна, методика которого будет рассмотрена дальше, а также вел преподавательскую деятельность вместе с Робином Маккензи.

Однажды на одном из приемов Брайан никак не мог провести мобилизацию больного пальца пациентки из-за сильной болезненности. Впоследствии ему удалось надавить на сустав так, что движение перестало вызывать боль. После прекращения давления движение тоже стало практически безболезненным. Заинтересованный ученый ум захотел повторить такой же феномен и на остальных регионах. Впоследствии были созданы естественные апофизарные скольжения (NAGs) на суставах позвонков шеи и верхней части грудного отдела и другие уникальные техники.

На вооружение в своей работе Маллиган взял инструмент своего учителя Кальтенборна – тракционный ремень, который помогал создавать сильное вытяжение сустава в нужном направлении. Также после процедуры он рекомендовал производить фиксацию мобилизированного сегмента с помощью метода кинезиотейпирования. Также Брайан Маллиган разработал серию упражнений, которые давал своим пациентам для домашнего выполнения и лучшего закрепления результата.

Концепция Маккензи

Метод Робина Маккензи сильно отличается от всех остальных. Он направлен только на работу с болями в спине и построен на выполнении высокоэффективных упражнений. По сути, это своеобразная методика диагностики проблемы без постановки диагноза, а лишь направленная на определение картины боли и метода построения плана упражнений для лечения болевого синдрома. Исследования показывают, что при любом характере боли упражнения по Маккензи дают значительный эффект. Очень часто методику применяют при боли в пояснице. Естественно, если речь идет именно о ноцицептивной боли. К мануальной терапии эта концепция относится по нескольким причинам: Робин преподавал её и активно практиковал, свои исследования он строил на теории мобилизации суставов и повышения их подвижности, а также включил некоторые дополнительные воздействия терапевта для повышения эффекта от упражнений.

Концепция Кальтенборн-Эвент

Основоположником метода стал Фредди Кальтенборн. Он, основываясь на своем опыте и собственных исследованиях, разработал уникальную методику диагностики ортопедических проблем и решения их. Если быть точным, в основу диагностики легли знания, переданные ему его учителем, Джеймсом Цириаксом. Концепция Кальтенборна изначально базировалась на работе с самими суставами и восстановлении правильной биомеханики их движения. Воздействия на сустав осуществлялись за счет тракции, компрессии и скольжения.

Олаф Эвент внес свой вклад, дополнив методику техниками работы с околосуставными мягкими тканями. Впоследствии концепция включила в себя техники воздействия на сустав, функционального массажа, различных фиксаций с помощью ремней, а также рук мануального терапевта, и дополнилась упражнениями на укрепление, стабилизацию проблемных регионов, обучением двигательным паттернам по концепции проприоцептивной нейромышечной фасилитации (PNF). Вместе эти великие ученые создали теоретическую базу для развития многих других школ и концепций, вдохновив массу исследователей на развитие их идей.

Применение методик в современной медицине

Совместное применение этих концепций способно дать невероятные результаты в лечении суставных болей. Каждой методике обучают по всему миру аккредитованные специалисты, наделенные правом преподавания. В России вышеописанные авторы еще малоизвестны, однако уже можно пройти обучение и получить официальный европейский сертификат, стать эффективным и востребованным специалистом и помогать многим людям. Основными сферами применения описанных техник будут ортопедия, неврология и реабилитация.

Литература

• Дипак Кумар. Руководство по концепции Маллигана. Пошаговое руководство по мануальной терапии, основанное на концепции Маллигана (Международное издание): Пер. с англ. - К.: Мультиметод, 2020.- 310 с.- ISBN 978-966-97712-6-1.
• Д. М. Гросс, Д. Фетто, Э. Роузен. Физикальное обследование костно-мышечной системы, второе издание. Иллюстрированное руководство.-М.:ООО «Издательство Панфилова», 2018.-43 с.-ISBN 975-5-91839-089-4
• Робин Маккензи. Как избавиться от болей в шее и пояснице.- И.: Иркутская областная типография №1, 1994.- ISBN 5-87562-010-2.
• Christopher H. Wise. Orthopaedic Manual Physical Therapy. From Art to Evidence.- F.A. Davis Company, Philadelphia, 2015.- 937 с.- ISBN 978-0-8036-1497-0 - ISBN 0-8036-1497-7.
• E. Hengeveld, K. Banks, M. Newton. Maitland's Vertebral Manipulation. Management of Neuromusculoskeletal Disorders Volume 1. Eight edition.- Elsevier Ltd, 2014.- 499 с.- ISBN 978-0-7020-4066-5.
• Mark A. Jones, Darren A. Rivett. Clinical Reasoning in Musculoskeletal practice. Second edition.- Elsevier Ltd, 2019.- 637 с.- ISBN 978-0-7020-5976-6, e-ISBN 978-0-7020-5977-3.