Сотрясение мозга

Сотрясение мозга

Сотрясéние мóзга — лёгкая клиническая форма черепно-мозговой травмы (ЧМТ), представляющая собой диффузное преходящее нарушение функций головного мозга, возникающее в результате травматического воздействия. В основе патогенеза лежат метаболические, ионные, нейротрансмиттерные нарушения и нейровоспаление, при этом макроскопические и гистологические изменения мозгового вещества отсутствуют, а все клинические проявления являются обратимыми. Сотрясение головного мозга относится к лёгкой ЧМТ и является самой распространённой её формой, составляя до 80 % всех случаев травматических повреждений головного мозга.

Этиология и патогенез

Основным механизмом возникновения сотрясения головного мозга считается инерционная травма, обусловленная воздействием на голову линейного или углового ускорения-замедления, которое возникает при гашении скорости во время столкновения с препятствием или удара тупым предметом. Это приводит к кратковременной дисфункции стволовых структур и верхних отделов ретикулярной формации, что клинически проявляется потерей сознания.

Экспериментальные исследования на животных подтверждают, что в основе клинических проявлений лежит функциональная асинапсия — преходящее нарушение передачи нервных импульсов в синапсах. При световой и электронной микроскопии могут выявляться обратимые изменения на субклеточном уровне: перинуклеарный тигролиз, набухание нейрофибрилл, повреждение клеточных мембран и митохондрий, однако грубых структурных повреждений мозговой ткани не наблюдается. Ранее считалось, что макроскопическое повреждение мозга при сотрясении отсутствует, однако современные данные указывают на возможность лёгких признаков диффузного аксонального повреждения и обратимое микроваскулярное повреждение.

Эпидемиология

Черепно-мозговая травма является лидирующей причиной смертности среди лиц моложе 45 лет и одной из наиболее значимых медико-социальных проблем в индустриально развитых странах. По данным НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, в Москве ежегодно госпитализируется от 13000 до 15000 пациентов с ЧМТ. Лёгкая черепно-мозговая травма, включающая сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени, доминирует в структуре черепно-мозгового травматизма, составляя от 60 % до 95 % всех случаев.

Соотношение распространённости лёгкой ЧМТ к тяжёлой составляет 22:1, при этом на долю сотрясения головного мозга приходится около 70-80 % пострадавших. Преимущественно травму получают мужчины, причём соотношение по полу варьирует от 1.2:1 до 4.8:1 в разных странах. Наиболее частыми причинами являются дорожно-транспортные происшествия, бытовой, криминальный, спортивный и производственный травматизм.

Клиническая картина

Ключевыми диагностическими критериями сотрясения головного мозга являются кратковременная потеря сознания (обычно не более 20-30 минут) и посттравматическая амнезия продолжительностью до 24 часов. Нарушения сознания отмечаются примерно у 90 % пациентов, при этом у 70 % наблюдается кратковременная его утрата в момент травмы. Немедленно после травмы могут проявляться общемозговые и вегетативные симптомы: головная боль (до 90 % случаев), головокружение несистемного характера (около 70-75 %), тошнота и однократная рвота (около 35 %), общая слабость (75 %), быстрая утомляемость (30 %), шум в ушах (10 %), светобоязнь (10 %).

Характерны вегетативные проявления: бледность или гиперемия кожных покровов, гипергидроз ладоней и стоп, нарушение дермографизма, артериальная гипертензия или гипотензия, тахикардия или брадикардия. В неврологическом статусе могут выявляться мелкоразмашистый нистагм (40 %), негрубая анизорефлексия сухожильных и кожных рефлексов (20 %), статическая и динамическая атаксия, лёгкие оболочечные симптомы, которые обычно регрессируют в течение первых 3—7 суток. Повреждения костей черепа отсутствуют. Общее состояние пострадавших, как правило, значительно улучшается в течение первой, реже второй недели после травмы. У подавляющего большинства пациентов сроки регресса клинической симптоматики составляют в среднем 4—5 суток, а сроки временной нетрудоспособности обычно не превышают двух недель.

Диагностика

Диагностика сотрясения головного мозга основывается на оценке анамнеза, обстоятельств травмы и клинической картины. Распознавание часто представляет сложную задачу, поскольку основные симптомы носят субъективный характер и к моменту поступления в стационар могут регрессировать. Критериями установления диагноза являются: наличие факта травмы с потерей или нарушением сознания согласно описанию пострадавшего или очевидцев; выявление при физикальном обследовании следов травмы на голове (ушибы, ссадины, раны); данные тщательного неврологического осмотра при поступлении и в динамике; исключение структурных повреждений при инструментальном обследовании. При сборе анамнеза необходимо выявлять механизм повреждения (бесконтактный ускорение/замедление, контактный ударно-противоударный), факт нарушения сознания и его длительность, наличие и продолжительность посттравматической амнезии. Важной прогностической характеристикой является длительность посттравматической амнезии: при её продолжительности менее 24 часов хорошее восстановление отмечается у 100 % пациентов.

Инструментальные методы исследования

Основным методом инструментальной диагностики при подозрении на сотрясение головного мозга является компьютерная томография (КТ) головного мозга, которая позволяет исключить структурные повреждения, такие как ушибы, внутричерепные гематомы и переломы черепа. Показания к проведению КТ определяются наличием факторов риска согласно канадским правилам (Canadian CT Head Rule). К основным факторам риска относятся: возраст старше 60 лет, рвота, посттравматические судороги, антикоагулянтная терапия, оценка по Шкале комы Глазго (ШКГ) менее 15 баллов, снижение по ШКГ на 2 и более баллов, подозрение на открытый или вдавленный перелом черепа, посттравматическая амнезия более 4 часов, клинические признаки повреждения основания или свода черепа, опасный механизм травмы (например, в результате ДТП). При невозможности проведения КТ головного мозга рекомендовано выполнение рентгенографии черепа в двух проекциях для исключения перелома и эхоэнцефалографии для исключения смещения срединных структур. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга рассматривается как метод выбора в подострый период травмы и при необходимости длительного наблюдения, поскольку обладает большей чувствительностью для визуализации диффузного аксонального повреждения и небольших паренхиматозных повреждений.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с другими формами черепно-мозговой травмы, прежде всего с ушибом головного мозга лёгкой степени, для которого характерны наличие очага повреждения мозгового вещества по данным КТ или МРТ, а также более выраженная и стойкая неврологическая симптоматика. Также следует исключать последствия интоксикации (в том числе алкогольной), психогенные расстройства, синкопальные состояния, гипогликемию, эпилептические приступы.

Важно учитывать, что наличие даже минимальной очаговой неврологической симптоматики, упорных головных болей, сопровождающихся тошнотой и рвотой, или эпизодов потери сознания требует обязательного проведения нейровизуализационного исследования.

Лечение

Тактика ведения пациентов с сотрясением головного мозга предусматривает непродолжительное наблюдение в условиях стационара (в среднем на 2—3 суток) с последующим амбулаторным лечением. Госпитализация необходима для проведения обследования и исключения более тяжёлых повреждений мозга. Основа лечения — охранно-лечебный режим. Ранее рекомендовался строгий постельный режим с исключением внешней стимуляции, однако современные данные свидетельствуют, что такой подход может привести к увеличению бремени симптомов и затягиванию периода восстановления. В настоящее время рекомендуется относительный покой в первые 24—48 часов после травмы с последующим постепенным возвращением к нормальной повседневной активности. Не рекомендуется деятельность, требующая концентрации внимания, в частности следует воздержаться от использования экранов (телевизор, компьютер, смартфон) в течение первых 48 часов, поскольку это ускоряет регресс симптомов.

Терапия острого периода носит симптоматический характер. При головной боли применяются анальгетики (за исключением опиоидных), при неэффективности — комбинированные анальгетики. Для улучшения метаболических процессов в нервной ткани в первые дни может вводиться 40 % раствор глюкозы, в последующие — ноотропные препараты (пирацетам, аминалон, церебролизин), витамины группы В и С. Положительно влияют на ликвороциркуляцию головного мозга пентоксифиллин, винпоцетин, в остром периоде — эуфиллин. При нарушениях сна не рекомендуется использование производных бензодиазепина; возможно назначение мелатонина в дозе не более 6 мг в сутки и амитриптилина в дозе не более 25 мг в сутки. Не показано профилактическое назначение противоэпилептических (противосудорожных) средств.

Осложнения и последствия

У большинства пациентов восстановление после сотрясения головного мозга происходит в короткие сроки (в течение 1—2 недель), однако у 5—50 % пострадавших могут отмечаться более длительные (до нескольких месяцев и даже лет) физические, когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства, которые носят название персистирующего постконтузионного синдрома. Основные проявления данного синдрома включают: головную боль (чаще по типу головной боли напряжения), несистемное головокружение, общую слабость и утомляемость (астению), снижение памяти и концентрации внимания, раздражительность, тревожность, нарушения сна, вегетативные проявления (синдром вегетативной дистонии), шум в ушах, снижение либидо.

Те или иные симптомы посткоммоционного синдрома отмечаются у 90 % пострадавших в течение нескольких месяцев после травмы. В генезе посттравматических расстройств существенную роль играют не только органические факторы, но и психогенные механизмы, связанные с переживаниями факта травмы и необходимости адаптироваться к её последствиям. Наличие нерешённых проблем со страховыми выплатами или длительные судебные процессы могут способствовать хронизации симптоматики.

Профилактика и диспансерное наблюдение

В течение нескольких месяцев после сотрясения головного мозга не рекомендуется употребление алкогольных напитков и изменение условий обитания на климатические зоны с интенсивной инсоляцией. Также больному запрещается труд с вредными условиями производства и тяжёлый физический труд.

Важным аспектом является предотвращение повторных травм головы до полного клинического восстановления, чтобы исключить риск развития синдрома повторного повреждения (Second Impact Syndrome), который в ряде случаев проявляется внезапным диффузным отёком мозга с высоким уровнем летальности. Диспансерное наблюдение за пациентами, перенёсшими сотрясение головного мозга, осуществляется неврологом; продолжительность наблюдения определяется индивидуально в зависимости от скорости регресса симптоматики и восстановления трудоспособности.