Отёк мозга

МРТ головного мозга. Объёмное образование, соответствующее метастатическому инфильтративному поражению левой височно-теменной области, ассоциированному с перитуморальным отёком.

Отёк мозга — медицинский термин, обозначающий накопление жидкости во внутриклеточных и/или внеклеточных пространствах ткани головного мозга. Он может развиваться, в частности, в результате осмотических процессов, при которых нейроны увеличиваются в объёме вследствие патологического повышения объёма внутричерепной плазмы, что в тяжёлых случаях способно приводить к клеточному лизису.

К основным причинам отёка головного мозга относятся гипонатриемия, ишемия, инсульт (цереброваскулярное событие), черепно-мозговая травма. При травматическом повреждении происходит разрыв кровеносных сосудов с развитием внутричерепного кровоизлияния, что способствует увеличению объёма тел нейронов за счёт осмотического притока жидкости. Отёк головного мозга также может возникать при гипоксии на большой высоте — в этом случае говорят о высотном отёке головного мозга.

Классификация

Выделяют три основных типа отёка головного мозга:

• Цитотоксический отёк — характеризуется перемещением жидкости из внеклеточного пространства во внутриклеточное.

• Вазогенный отёк — обусловлен выходом жидкости из сосудистого русла во внеклеточное пространство.

• Гидроцефалический отёк — связан с проникновением спинномозговой жидкости (ликвора) во внеклеточное пространство; характерен для гидроцефалии.

Вазогенный отёк

Вазогенный отёк развивается вследствие повышения сосудистой проницаемости, обусловленного нарушением межклеточных контактов эндотелиальных клеток, формирующих гематоэнцефалический барьер. Это приводит к выходу белков плазмы и жидкости в паренхиму головного мозга. После проникновения компонентов плазмы через гематоэнцефалический барьер отёк, как правило, распространяется быстро.

Данный тип отёка характерен для реакций головного мозга на травму, опухоли, воспалительные и инфекционные процессы, особенно бактериальные менингиты. В этих случаях вазогенный отёк индуцируется повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера под действием провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли α (TNF-α) и интерлейкин-1β. Макроскопически отмечается уплощение желудочков и сглаженность извилин головного мозга. При микроскопическом исследовании выявляются расхождение миелинизированных волокон и гиперхромазия ядер нейронов.

Цитотоксический отёк

При цитотоксическом отёке гематоэнцефалический барьер остаётся интактным. Основой патогенеза является нарушение клеточного метаболизма, приводящее к дисфункции натрий-калиевой АТФ-азы в мембранах глиальных клеток. В результате происходит задержка натрия и воды, что вызывает набухание астроцитов серого и белого вещества.

Цитотоксический отёк наблюдается при интоксикациях некоторыми лекарственными и химическими веществами (в частности, динитрофенолом, триэтилоловом, гексахлорофеном, гербицидами, такими как паракват, а также изониазидом), при синдроме Рея, тяжёлой гипотермии, на ранних стадиях ишемии головного мозга, при ряде энцефалопатий, гипоксии, инфаркте миокарда и некоторых опухолях. Морфологически изменения преимущественно затрагивают серое вещество, где выявляются набухшие и вакуолизированные клетки.

Гидроцефалический отёк

Гидроцефалический отёк головного мозга возникает вследствие транссудации жидкости через систему желудочков. Удаление избыточной жидкости в значительной степени зависит от циркуляции ликвора. Гематоэнцефалический барьер, образованный плотными контактами между эндотелиальными клетками капилляров головного мозга, регулирует движение жидкости между сосудистым и тканевым компартментами.

При нарушении этой регуляции ликвор проникает в ткань головного мозга и распространяется по внеклеточным пространствам белого вещества. В отличие от вазогенного отёка, жидкость при гидроцефалическом отёке практически не содержит белков. Данный тип отёка является характерным для гидроцефалии.

Лечение

Лечение отёка головного мозга, как правило, носит комплексный характер и направлено на снижение внутричерепного давления, восстановление адекватной церебральной перфузии и предотвращение вторичного повреждения нервной ткани. Тактика терапии определяется причиной развития отёка, его патогенетическим типом (цитотоксический, вазогенный или гидроцефалический), скоростью нарастания симптомов и тяжестью клинического состояния пациента. Основу медикаментозного лечения составляют осмотические диуретики, прежде всего маннитол, которые повышают осмолярность плазмы крови и способствуют перемещению жидкости из ткани головного мозга в сосудистое русло. Дополнительно могут применяться петлевые диуретики, такие как фуросемид, усиливающие диурез и потенцирующие эффект осмотической терапии. Использование диуретиков требует строгого контроля водно-электролитного баланса, осмолярности плазмы и функции почек.

При вазогенном отёке, особенно ассоциированном с опухолями и воспалительными процессами, широко применяются глюкокортикостероиды (например, дексаметазон), уменьшающие проницаемость гематоэнцефалического барьера и выраженность воспалительной реакции. Следует учитывать, что при цитотоксическом отёке и ишемическом инсульте эффективность глюкокортикостероидов ограничена. Важное значение имеют немедикаментозные меры, включая поддержание адекватной оксигенации и вентиляции лёгких, коррекцию гипоксии и гиперкапнии, а также оптимизацию системной гемодинамики. В ряде случаев применяется контролируемая гипервентиляция, приводящая к снижению парциального давления углекислого газа и транзиторному уменьшению внутричерепного давления.

В случае тяжелого отека головного мозга, устойчивого к консервативной терапии, могут применяться инвазивные методы лечения. К ним относятся дренирование спинномозговой жидкости при гидроцефалии и декомпрессивная краниотомия. Хирургические вмешательства направлены на снижение внутричерепного давления и предотвращение вклинения структур головного мозга. Дополнительные лечебные мероприятия включают лечение основного заболевания (антибактериальная терапия при инфекциях, реперфузионные методы при ишемическом инсульте, противоопухолевое лечение), а также симптоматическую терапию. Пациенты с выраженным отёком головного мозга, как правило, нуждаются в наблюдении и лечении в условиях отделения интенсивной терапии с постоянным мониторингом неврологического статуса и жизненно важных функций.