Скарлатина

Скарлатина
МКБ-10	A38
МКБ-9	034
MedlinePlus	000974
eMedicine	emerg/518

Скарлати́на (итал. scarlattina, от итальянского «scarlatto» — алый, из позднелатинского scarlatinum — ярко-красный) — инфекционная болезнь, вызванная гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes). Проявляется дерматитом с мелкоточечной, позже эритематозной сыпью, лихорадкой, острым тонзиллитом, общей интоксикацией.

История

Точная дата, когда заболевание было впервые описано, не определена. Во времена Гиппократа скарлатина ещё не была известна, однако арабские врачи включали её в группу острых сыпных, главным образом детских, болезней. В 1553 году итальянский врач Играсиас из Неаполя описал скарлатину как отдельное заболевание, названное Rossalia. В 1828 году таганрогский городской врач Гаврила Медведев (1801—1846) дал наиболее полное описание клинической картины скарлатины, отметив её большую заразность и возможные методы профилактики. К началу XX века скарлатина стала эпидемическим заболеванием в больших городах, и в некоторых эпидемиях смертность от неё достигала 25 %. В городах, из-за большой плотности населения, заболеваемость скарлатиной в 2-3 раза выше, чем в сельской местности. Стрептококковая этиология скарлатины была доказана в 30-40 годы XX века исследованиями В. И. Иоффе, супругов Дик и других ученых. Ранее стрептококковую этиологию предполагали Г. Н. Габричевский и И. Г. Савченко. Подробное описание клиники скарлатины принадлежит русским врачам Н. Ф. Филатову, А. А. Колтыпину, В. И. Молчанову.

Этиология и патогенез

Возбудителем заболевания является β-гемолитический стрептококк группы А (S. pyogenes). В организм человека он попадает в через слизистую оболочку зева и носоглотки, в редких случаях возможно заражение через слизистую оболочку половых органов или повреждённую кожу — экстрабуккальная скарлатина. В месте проникновения бактерий образуется воспалительно-некротический очаг. Инфекционно-токсический синдром развивается в следствии действия токсинов стрептококка, чаще пирогенных (эритрогенных) токсинов. Вследствие чего возникает генерализованное расширение мелких сосудов во всех органах, в том числе в кожных покровах и слизистых оболочках, что приводит к образованию характерной сыпи и гиперемии. Расширение сосудов является причиной появления экссудата и отёка. Экссудат пропитывает эпидермис, и происходит его ороговение, что вызывает шелушение кожи.

Части клеточной стенки стрептококка, такие как групповой А-полисахарид, пептидогликан, белок М и внеклеточные продукты (стрептолизины, гиалуронидаза, ДНКаза) становятся причиной аутоиммунных реакций, нарушения системы гемостаза. В большинстве случаев, они также являются причиной развития миокардита, гломерулонефрита, артериитов, эндокардита и других осложнений иммунопатологического характера. Из первичного очага возбудители по лимфатическим путям попадают в лимфатические узлы, где они накапливаются и в следствии чего возникают воспалительные реакции с очагами некроза и лейкоцитарной инфильтрации. В дальнейшем это может привезти к попаданию микроорганизмов в различные органы и системы и формированию гнойно-некротических процессов в них (гнойный лимфаденит, отит, поражения костной ткани височной области, твёрдой мозговой оболочки, височных синусов).

Пути заражения

Человек, болеющий скарлатиной или другой стрептококковой инфекцией, а также носитель стрептококка без симптомов, является источником инфекции. Способ передачи — воздушно-капельный, реже алиментарный (при нарушении гигиены приготовления пищи) и контактно-бытовой (через бытовые предметы, главным образом у детей малого возраста).

Стрептококки устойчивы во внешней среде. Они могут сохраняться на предметах, включая молочные продукты, в течение нескольких месяцев. Их можно уничтожить кипячением, а также используя дезинфицирующие средства, содержащие спирты, перекись водорода, хлор, йод, фенол.

Факторы риска

Скарлатина чаще всего развивается у детей от 2 до 9 лет, из-за ещё недостаточно сформированного иммунитета. Вакцины от скарлатины пока не существует. Так как большинство взрослых — бессимптомные носители стрептококка, скарлатина встречается достаточно часто, и дети легко заражаются. После перенесенного заболевания организм вырабатывает стойкий иммунитет на всю жизнь. Случаи повторного заболевания скарлатиной крайне редки, связаны с заражением другими штаммами Streptococcus pyogenes.

Клиническая картина

Симптомы

Скарлатина обычно характеризуются острым началом заболевания со слабостью, ознобом и повышением температуры, часто до 38-39 °C. Также возможны головная боль и иногда рвота, которая является одним из признаков отравления организма. С первого дня заболевания появляются сильная боль в горле и болезненность при глотании, а также заметна гиперемия (красное горло «пылающий зев»). Подчелюстные и верхнешейные лимфоузлы увеличиваются и становятся плотными и болезненными на ощупь.

Наблюдается также характерный вид языка: в начале заболевания на нем появляется густой белый налёт, а с 3-5 дня, по мере очищения, приобретает красно-малиновый цвет, на фоне которого выделяются сосочки (так называемый «малиновый язык»).

На коже на 1-2 сутки появляется мелкоточечная пятнистая сыпь, ярко-розового цвета на гиперемированном фоне. Такая сыпь дала название болезни (от итальянского «scarlatto» — алый). Сыпь появляется одновременно по всему телу. При общем покраснении лица, кожа подбородка и над верхней губой остаются бледными, образуя так называемый носогубный треугольник Филатова. Сыпь и покраснение лица и языка наблюдаются около недели. Затем поражённые участки кожи начинают шелушиться.

В начале заболевания активизируется симпатическая нервная система, поэтому у пациента наблюдаются белый дермографизм (белый след на коже при надавливании) и повышение артериального давления. Со временем действие токсинов ослабевает и развивается астенический синдром, проявляющийся повышенной утомляемостью и плохой переносимостью физических нагрузок.

• 

  Скарлатина: шелушение кожи на кончиках пальцев

• 

  Показательный симптом скарлатины. «Малиновый язык»

• 

  Сыпь на лице

• 

  Сыпь на теле при скарлатине

Стадии развития заболевания

• Инкубационный период начинается с момента заражения и длится до появления первых симптомов. Этот скрытый период может продолжаться до 10 дней.
• Следующая стадия заболевания связана с появлением симптомов ангины, повышением температуры до 38 °С и выше. Однако на этом этапе сыпь ещё не появляется. Обычно эта стадия длится около 1 суток.
• Стадия разгара заболевания начинается примерно через неделю после его начала. На этом этапе язык ребёнка становится малинового цвета, а на его лице, шее и туловище появляются красные высыпания. Эта стадия может продолжаться до 7 дней со дня начала заболевания.
• На стадии выздоровления сыпь начинает бледнеть, а кожа в местах высыпаний начинает шелушиться. В результате пораженная кожа отслаивается, особенно заметно это на руках и ногах. При правильном лечении ребёнок полностью выздоравливает.

Классификация

Скарлатину классифицируют по разным признакам. Чаще всего подразделяют по типу, тяжести и течению.

По типу:

1. Типичная форма
2. Атипичная форма:

• стёртая форма (симптомы слабо выражены, сыпи может не быть);
• аггравированная, или гипертоксическая форма (симптомы выражены максимально, протекает очень тяжело);
• экстрафарингеальная (стрептококк проникает через повреждённую кожу и слизистые, различают раневую, ожоговую, послеродовую).

По степени тяжести:

1. Лёгкая (интоксикация выражена слабо, температура тела не выше 38,5 °С, катаральная ангина, сыпь не сильная и не очень яркая, клиническое выздоровление — к концу первой недели болезни)
2. Средняя (выраженные симптомы интоксикации­, лихорадка до 39 °С, частая рвота, ангина (фолликулярная или лакунарная), регионарный лимфаденит, сыпь яркая и обильная, изменения со стороны печени, выздоровление через 2-3 недели)
3. Тяжёлая (резко выраженными явлениями токсикоза (токсическая форма); преобладанием септических поражений (септическая форма); либо протекает как токсико-септическая форма (сочетанием указанных явлений):

• септическая (сильное воспаление, глубокие некрозы в области миндалин, дужек и основания язычка, болезненность и увеличение регионарных лимфоузлов, высокая вероятность развития некроза тканей около шейных лимфоузлов (периаденит и аденофлегмона), а также этмоидита, отита, мастоидита, остеомиелита)
• токсическая (температура тела 40°С и выше, многократ­ная рвота, бред, спутанность сознания, судороги, менингеальные симптомы, яркая сыпь, быстро нарастающие расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы (изменения на ЭКГ, соответствуют токсическому миокардиту); возможным развитием симпатикопареза (резко падает АД, сыпь цианотичная);
• токсико-септическая (для данной формы характерна выраженная тяжесть общих и местных проявлений скарлатины).

По течению:

1. Гладкое (без аллергических волн и осложнений);
2. Негладкое:

• с осложнениями;
• с присоединением вторичной инфекции;
• с обострением хронических заболеваний.

Скарлатина у детей до года

Дети в возрасте до года очень редко заболевают скарлатиной. У младенцев признаками этого заболевания являются резкое повышение температуры, отказ от пищи, ужасное беспокойство и обильная сыпь по всему телу. Если новорожденные не получают должного лечения, у них может развиться стрептодермия — инфекционное гнойно-воспалительное заболевание кожи, а также стрептококковая пневмония, сепсис и менингит.

Скарлатина при беременности

Скарлатина очень опасна во время беременности, особенно в первом триместре. Она может спровоцировать выкидыш. На поздних сроках приводит к различным осложнениям: внутриутробной гипоксии, воспалительным заболеваниям дыхательных органов плода. А также может стать причиной осложнений во время родов. Антибактериальные препараты назначают только в тяжелых случаях.

Осложнения

Осложнения обычно появляются в течение первой недели заболевания. Инфекция может распространиться с миндалин на другие органы, вызывая воспаление среднего уха, околоносовых пазух или лимфатических узлов шеи. Очень редко возникает осложнение в виде бронхопневмонии. Ещё реже встречаются остеомиелит (воспаление кости), мастоидит (воспаление кости позади уха) и сепсис (заражение крови). Правильное и своевременное лечение скарлатины минимизирует риск возникновения этих осложнений. Наиболее серьёзными осложнениями, которые могут развиться позже, являются ревматизм, гломерулонефрит (воспаление мочевых путей почек) и хорея.

Диагностика

Диагностика основана на клинической картине заболевания. Для скарлатины характерно:

• резкое начало болезни, высокую температуру, симптомы отравления;
• острый катаральный, катарально-гнойный или некротический тонзиллит;
• обильную сыпь в естественных складках кожи.

Лабораторная диагностика

Для ранней диагностики скарлатины проводят общий анализ крови, который показывает увеличение числа нейтрофилов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Во вторую неделю болезни может развиться эозинофилия. Также проводят клинический анализ мочи для ранней диагностики почечных осложнений. Биохимический анализ позволяет подтвердить осложнения.

Также при диагностике скарлатины применяют культуральный метод. Материал со слизистой наносят на среду с кровью. Культивируют в термостате, результат оценива.n на третий день. Вместе с этим проводят тест на определение чувствительности к антибиотикам.

Если нужно быстро провести диагностику, используют стрептатест. Он необходим, если скарлатина протекает в скрытой форме, для обоснования назначения антибиотиков. Тест выявляет специфические антигены стрептококка в реакции агглютинации и иммуноферментного анализа (ИФА). Результат положительный при окрашивании тест полоски (соединение антиген + антитело).

Лечение и прогноз

Основным методом лечения скарлатины является применение антибактериальных препаратов. Стрептококки чувствительны к β-лактамным антибиотикам, поэтому назначают пенициллины (амоксициллин, амоксициллин с клавулановой кислотой) и цефалоспорины (цефалексин, цефадроксил). Устойчивость к этой группе антибиотиков не развивается. Антибиотики принимают не менее 10 дней.

У детей скарлатину лечать с применением всех вышеперечисленных препаратов, в зависимости от возраста ребёнка. Корректно выбирать антибиотик и его дозировку должен только врач.

Симптоматическое лечение включает применение противовоспалительных препаратов (ибупрофен, парацетамол) при повышении температуры и головной боли. Для снижения аллергического воспаления применяются антигистаминные препараты (цетиризин, лоратадин). Необходимо промывать и ополаскивать горло антисептическими растворами. В случае токсической или септической формы скарлатины лечение проводится в реанимационном отделении стационара.

В период выздоровления полезно принимать витамины (поливитамины с микроэлементами) и использовать растительные и химические препараты, которые оказывают тонизирующее влияние на нервную систему, такие как элеутерококк, женьшень, L-карнитин и янтарную кислоту.

Правильное и своевременное лечение обычно благоприятно влияет на исход заболевания. Большинство пациентов полностью выздоравливают в течение 4-5 дней, и кожные симптомы исчезают через несколько недель. С появлением антибактериальной терапии смертность от скарлатины снизилась до менее чем 1 %.

Профилактика

Существуют несложные меры предосторожности, которые помогут предотвратить заражение скарлатиной. Для этого нужно избегать контакта с больными людьми, регулярно проветривать комнаты, осуществлять влажную уборку, мыть руки и соблюдать правила личной гигиены. В местах, где собирается большое количество людей, рекомендуется использовать маску.

Литература

Богданов И. Л. Скарлатина как стрептококковая инфекция. — Киев: Госмедиздат УССР, 1962. — 316 с.

Тимченко В. Н. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов. — СПб.: СпецЛит, 2001. — 560 с.