Болезнь Лайма

Болезнь Лайма
таёжный клещ (лат. Ixodes persulcatus)
МКБ-11	1C1G
МКБ-10	A69.2
МКБ-9	088.81
DiseasesDB	1531
MedlinePlus	001319
eMedicine	med/1346

Боле́знь Ла́йма (Ла́йм-боррелио́з, иксо́довый клещево́й боррелио́з) – хроническое трансмиссивное природно-очаговое зоонозное инфекционное заболевание человека, вызываемое боррелиями и передающееся иксодовыми клещами или оленьими кровососками. Случаи заражения болезнью Лайма встречаются на всех континентах, кроме Антарктиды. Для болезни характерно поражение кожи, опорно-двигательного аппарата, нервной системы, сердечно-сосудистой системы, склонностью к затяжному рецидивирующему течению.

Общая характеристика боррелий

Представитель рода Borrelia. Увеличение в 400 раз

Бактерии рода Borrelia вызывают Болезнь Лайма. Название роду Borrelia было дано в честь французского микробиолога Амедея Борреля, который работал над изучением этой разновидности спирохет. Род Borrelia – это грамотрицательные бактерии, имеющие форму спирали из 3-10 крупных завитков.  Длина 2-30 мкм, ширина 0,2-0,6 мкм. Этот род включает в себя 31 вид. Лишь три вида спирохет из рода Borrelia могут вызвать болезнь Лайма:

• Borrelia burgdorferi (чаще встречается в США)
• Borrelia garinii и Borrelia afzelii (распространены, в основном, в России и странах Европы).

Боррелии проявляют устойчивость к низким температурам и замораживанию, но при этом чувствительны к высыханию и нагреванию, во внешней среде неустойчивы.

История изучения болезни Лайма

Шведский дерматолог Арвид Афцелиус в 1909 году описал случай появления у женщины мигрирующей эритемы после укуса клеща. В 1910 году он выявил связь между укусом клеща и появлением эритемы, что отразил в опубликованной им работе. В 1913 году врач Бенджамин Липшютц также описал случаи возникновения кольцевой эритемы, вызванной присасыванием клеща. Впоследствии во врачебной практике начали описываться случаи, когда укус клеща вызывал у пациентов не только появление эритемы, но и менингит, радикулит и парез лицевых мышц.

В городе Лайм (штат Коннектикут, США) в 70-х годах XX века зарегистрированы случаи юношеского ревматоидного артрита у детей, а также у некоторых взрослых. Количество заболевших значительно превышало обычные для этой болезни показатели. Объяснение было найдено врачом-ревматологом Алленом Стиром. Он выяснил, что укус клеща явился что причиной возникшей болезни. После было установлено, что главным переносчиком боррелиоза являются именно иксодовые клещи. Новая болезнь получила своё название в честь города, где произошёл этот случай.

Найти и определить возбудителя болезни впоследствии смог Вилли Бургдорфер, изучив содержимое кишечника клеща в 1982 году. Идентифицированные им спирохеты оказались боррелиями. После этого возбудитель был назван Borrelia burgdorferi.

Первый подтверждённый случай заражения боррелиозом в нашей стране относится к 1985 году. В официальный перечень нозологических форм, встречающихся в России, заболевание было включено в 1991 году.

Этиология

На одежду человека клещи чаще всего попадают, когда он находится в лесу. Присасывание клеща может произойти и гораздо позже, когда человек уже будет дома. В жилище человека клещ может также попасть с цветами или растениями, принесёнными из леса, прикрепившись к шерсти собаки или другого домашнего животного. Процесс инфицирования связан с укусом преимущественно самки клеща. Для укуса клещ чаще всего выбирает место с наиболее тонкой кожей и близко расположенными кровеносными сосудами, такие как шея, грудь, зона паха, подмышки. С момента, пока клещ попал на вашу одежду, до момента укуса может пройти 1-2 часа. Укус является безболезненным и не ощущается, так как в слюне клеща присутствуют анестетик, антикоагулянты и сосудорасширяющие вещества. Зуд от укуса начинает чувствоваться лишь через 6-12 часов, а иногда и позже.

Попасть в организм человека боррелии могут также при снятии клеща с домашнего животного, когда содержимое кишечника инфицированного клеща при раздавливании попадает на слизистую глаз или в микротравмы на коже. Инфицирование возможно также при употреблении в пищу термически необработанного козьего молока или молочных продуктов. Передача заболевания от человека к человеку для данной болезни не характерна. Но возможен вертикальный путь передачи инфекции – от матери к плоду во время беременности.

Всплеск заболеваемости имеет сезонный характер и приходится на весенне-летний период, что связано с периодами активности клеща, которая обусловлена, в свою очередь, природно-географическими и погодными характеристиками региона и видами переносчика.

Патогенез

В ответ на проникновение возбудителя, в организме начинается процесс фагоцитоза в месте присасывания клеща. Взаимодействие боррелий с фагоцитами вызывает возникновение первичной воспалительной реакции, которая в большинстве случаев проявляется появлением эритема кольцевидной формы в месте укуса. Воздействуя на возбудителя, фагоциты вызывают их гибель, в результате чего организм начинает вырабатывать антитела классов IgM и IgG в ответ на антигены боррелий.

В дальнейшем с кровью и лимфой боррелии попадают во внутренние органы и ткани. Дальнейшее развитие заболевания влечёт за собой увеличение спектра вырабатываемых организмом антител. В течение длительного времени организм вырабатывает иммуноглобулины, что приводит к появлению циркулирующих иммунных комплексов, которые скапливаются в тканях и сосудах. Накопление иммунных комплексов во внутренних тканях и органах ведёт к возникновению воспалительных и дистрофических изменений в них. Гибель боррелий сопровождается выделением эндотоксина, вызывающего появление иммунопатологических реакций в организме человека. Дальнейшее развитие болезни приводит к формированию клеточного иммунного ответа. Возникающие аутоиммунные реакции и длительное нахождение боррелий в организме приводят к тому, что течение болезни принимает хронический характер.

На 3-6 неделе течения заболевания наиболее активно идёт выработка антител класса IgM.  Увеличение количества иммуноглобулинов IgG происходит постепенно на протяжении нескольких месяцев.

При хронической форме болезни течение её может иметь различный характер. У некоторых пациентов прогрессирование заболевания происходит постепенно, у других же носит рецидивирующий характер. Также известны случаи, когда при долгом латентном периоде, клинические признаки болезни проявлялись лишь спустя месяцы и даже годы после укуса клеща.

Клиническая классификация Лайм-боррелиоза

Единая классификация болезни Лайма на данный момент отсутствует. В разное время появлялись разные попытки классифицировать это заболевание. Наиболее широкое использование в практике нашла классификация, которую в 1996 году предложили Юрий Владимирович Лобзин. Практически все стадии и проявления заболевания отражает эта классификация.

I. По форме проявления болезни: латентная, манифестная.

II. По течению: острое, подострое, хроническое.

III. По клиническим признакам:

- острое и подострое течение:

• эритемная форма;
• безэритемная форма;

- хроническое течение:

• непрерывное;
• рецидивирующее.

IV. По тяжести болезни: лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая.

Стадии развития заболевания

Принято выделять три стадии развития болезни Лайма. Но данное разделение на стадии носит достаточно условный характер, так как стадии могут незаметно переходить из одной в другую, а также отмечаются случаи отсутствия некоторых стадий заболевания. Например, при латентном течении заболевания, клинические проявления ранней стадии могут отсутствовать.

Ранний период	1 стадия	Ранняя локализованная
	2 стадия	Ранняя диссеминированная
Поздний период	3 стадия	Поздняя стадия органных поражений (хроническая форма)

1 стадия болезни Лайма

Кольцевидная эритема при болезни Лайма

В месте укуса появляется папула красного цвета. Потом там же появляется блуждающая (мигрирующая) кольцевидная эритема. Наличие эритемы является одним из основных характерных признаков болезни Лайма. С током лимфы или крови боррелии распространяются по организму, поэтому возможно появление эритемы на других участках тела. В ряде случаев эритема может сопровождаться увеличением лимфатических узлов (региональный лимфаденит). Но также встречаются больные, у которых эритема отсутствует, это так называемая безэритемная форма течения болезни. Эритема может сохранятся 3-4 недели без соответствующего лечения, иногда больше.

Для первой стадии болезни характерным является наличие признаков общеинфекционной интоксикации (головная боль, озноб, боли в мышцах, лихорадка, общая слабость). От 3 до 30 дней может длится первая стадия. При правильном лечении исходом этой стадии может стать полное выздоровление. Схему лечения антибиотиками должен подбирать врач-инфекционист.

2 стадия болезни Лайма

Примерно на 4-5 неделе наступает вторая стадия, которая может продлится от 1 до нескольких месяцев. Переход болезни во вторую стадию наблюдается чаще всего при отсутствии адекватной антибактериальной терапии. Этот период характеризуется поражением сердечно-сосудистой и нервной системы, кожных покровов, опорно-двигательного аппарата

Доброкачественная лимфоцитома

При поражении нервной системы могут развиться: менингит, менингоэнцефалит, невриты, радикулопатия. При неврологических расстройствах одним из часто встречающихся является синдром Баннварта, при котором сочетаются периферический парез, корешковые боли и менингит с лимфоцитарным плеоцитозом. Полностью исчезнуть неврологические симптомы могут спустя несколько месяцев, но также болезнь может приобрести рецидивирующий характер или перейти в хроническое состояние.

Кожные поражения характеризуются возможным появлением множественных эритем. У некоторых пациентов могут появится лимфоцитомы (доброкачественные опухоли), чаще всего располагающиеся на мочке уха, сосках молочных желёз, лице, мошонке. Пройти лимфоцитома может, обычно, через несколько месяцев.

Проблемы в работе сердечно-сосудистой системы могут проявиться на 5-6 неделе. Среди симптомов отмечаются: нарушение сердечного ритма, одышка, боли в области сердца, головокружение. При проведении ЭКГ у пациентов выявляются изменения дистрофического характера, а также возможны различные нарушения проводимости и ритма сердца. В редких случаях возможно развитие миоперикардита.

Отёк правого колена при артрите Лайма

По истечении 4-6 недель у некоторых пациентов (2-10% случаев) могут развиться признаки артрита. Зачастую возникающие проблемы с суставами являются признаком безэритемной формы течения болезни. Лайм-артрит поражает чаще всего крупные суставы: коленный, плечевой, локтевой и голеностопный. Чаще всего (до 40 %) поражается несколько суставов, чуть реже встречается моноартрит. Клиническая картина Лайм-артрита схожа с артритами, имеющими другое происхождение. На ранних стадиях отмечается боль в суставе, отёк, ограничение его подвижности. При вовлечении в воспалительный процесс мягких тканей, окружающих сустав, возможно развитие тенденитов, тендовагинитов, миозитов.

Хроническое течение болезни Лайма

Если после 6 месяцев не происходит выздоровление и признаки заболевания сохраняются, то течение болезни приобретает хронический характер. На этом этапе воспаление наиболее часто затрагивает кожу, суставы или нервную систему, приобретая хронический рецидивирующий характер. Наступление хронической стадии следует за острым или подострым боррелиозом, либо после длительного скрытого периода. Если болезнь переходит в хроническую после латентного периода, то зачастую она трудно поддаётся диагностике, потому что взаимосвязь между укусом клеща и началом заболевания сложнее установить по истечении длительного периода времени.

На этой стадии течение болезни может иметь либо затяжной и непрерывный характер, либо рецидивирующий характер, чередующийся с периодами ремиссий.

На хронической стадии повреждения затрагивают какой-либо один орган или систему, например, нервную систему, кожные покровы, сердце или суставы, другие органы поражаются значительно реже.

Если повреждение затрагивает нервную систему, то у пациентов наблюдаются головные боли, повышенная утомляемость, проблемы со сном, нарушения памяти. Могут проявится симптомы энцефаломиелита, рассеянного склероза, появляются признаки психических нарушений. Поражение может коснуться черепных нервов, чаще всего вестибулокохлеарного нерва (от 15% до 80% случаев), а также зрительного нерва в 5-10% случаев. На хронической стадии при поражении нервной системы могут развиться такие болезни как энцефаломиелит, энцефалопатия, нейроборрелиоз, полиневропатия.

Примерно у 10-15 % пациентов с артритом лайма болезнь переходит в хроническую стадию. При этом для течения болезни характерно чередование периодов обострения с периодами коротких ремиссий. Поражаются один или сразу оба коленных крупных сустава. При проведении анализа синовиальной жидкости выявляются антитела к боррелиям, при этом ревматоидный фактор отсутствует. Воспалительные процессы затрагивают также околосуставные ткани, что может проявляться теносиновитами и тендинитами.

Наиболее характерным кожным проявлением хронического течения болезни является наличие признаков хронического атрофического акродерматита. Воспалительный процесс проявляется чаще всего на сгибе кистей и стоп. Вначале появляются пятна, внешне похожие на эритему, а затем на этом месте начинают проявляться признаки атрофии кожи, она становится похожа на папиросную бумагу, начинается шелушение верхнего слоя кожи. Одним из возможных проявлений хронического течения болезни лайма с поражением кожных покровов может быть анетодермия (пятнистая атрофия кожи).

Диагностика заболевания

Для наиболее точной диагностики заболевания проводят ряд мероприятий, таких как опрос (эпидемиологический анамнез) и обследование пациента, проведение лабораторных анализов. Лабораторная диагностика включает ряд методов, для каждого из которых характерна своя специфика.

1. Микроскопические методы. При микроскопическом методе на анализ берутся различные жидкости организма (кровь, спинномозговая жидкость, ликвор), биоптаты тканей на наличие боррелий. По причине небольшого содержания бактерий в тканях, найти их достаточно сложно, также как и определить их вид и степень опасности для организма человека.  
2. Полимеразная цепная реакция. Этот метод позволяет определить, есть ли в биологических жидкостях организма ДНК боррелий. Определить, инфицирован ли человек или нет, можно уже на 7-14 день после укуса. Метод ПЦР отличается достаточно высокой чувствительностью, но даже он может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Это зачастую связано с низкой концентрацией боррелий в исследуемых образцах.
3. Реакция непрямой иммунофлуоресценции - РНИФ - этот метод наиболее широко используется при диагностике болезни Лайма.
4. Иммуноферментный анализ - ИФА.
5. Иммуноблоттинг.

В настоящее время иммуноферментные методы (ИФА и иммунный блотинг) находят наиболее широкое применение по сравнению с другими методами, так как показывают наиболее достоверные результаты. Но даже при их применении необходимо учитывать то, что реакцию иммунного ответа организма можно отследить только по прошествии определённого времени: первые антитела класса IgM появляются лишь спустя 3 недели, антитела класса IgG – через 4-6 недель. Поэтому после проведения диагностики иммуноферментным методом, обязательным является проведение повторного анализа (через 2-4 недели после предыдущего). Для получения наиболее достоверной информации о наличие или отсутствии заболевания, необходимо комбинировать несколько методов – ИФА, а затем метод иммунного блотинга.

Но такая многоэтапная диагностика не является необходимой в тех случаях, когда достоверно подтверждён факт присасывания клеща, а также присутствует один из основных признаков болезни Лайма – мигрирующая эритема..  

Лечение болезни Лайма

Для лечения болезни лайма применяются антибиотики. При выборе антибиотика для лечения учитывается много разных факторов. К ним относятся проникающая способность антибиотика, концентрация, необходимая для воздействия на боррелий, геновид боррелий. Разные геновиды обладают разным уровнем устойчивости к тем или иным антибиотикам.

Насколько лечение будет эффективным, будет также зависеть от ряда причин. Большое значение имеет стадия, на которой лечение было начато. На начальных стадиях заболевания необходимы более короткие курсы антибиотикотерапии, нежели чем на поздних. Также, чем раньше было начато применение адекватной терапии антибиотиками, тем выше шансы полного излечения болезни. Неверный подбор препарата, его дозировка, а также длительность лечения могут привести к переходу болезни в хроническую стадию.

В зависимости от синдрома поражения может проводится определённая патогенетическая терапия, направленная на нормализацию процессов в организме. Могут назначаться нейропротекторы, антиоксиданты, препараты, улучшающие нервно-мышечную передачу, направленные на дезинтоксикацию организма, применяются экстракорпоральные методы, иммунокоррегирующая терапия. При поражении органов пациентам также назначаются физиотерапия, массаж, лечебная физическая культура (ЛФК).

Меры профилактики

Эффективной специфической профилактики болезни Лайма на данный момент не существует. Проводится лишь экстренное назначение курса антибиотиков во время инкубационного периода. Назначают такие курсы в случаях, когда установлен факт инфицированности клеща боррелиями.

Неспецифическая профилактика включает в себя мероприятия, направленные как на акарицидную обработку общественных территорий (парков, скверов, пришкольных участков и др.), так и на индивидуальную защиту от укусов клещей.  Индивидуальная защита подразумевает под собой

• ношение защитной одежды, не допускающей попадание клеща на кожу,
• обработку одежды специальными репеллентами,
• само- и взаимопроверка одежды и тела.

Также рекомендуется по возможности исключить посещение мест обитания клещей в периоды их наибольшей активности (с мая по июнь).