Шкала Апгар

Шкала́ А́пгар — система быстрой оценки состояния новорождённого ребёнка на первых минутах жизни, разработанная американским врачом-анестезиологом Вирджинией Апгар. Данный метод предназначен для определения необходимости и объёма проведения срочных реанимационных мероприятий и является стандартизированным инструментом в клинической практике акушерства и неонатологии во всём мире.

История создания

История создания этого метода берёт начало в 1949 году, когда Вирджиния Апгар, будучи профессором медицины и возглавляя отделение анестезиологии в Пресвитерианской больнице в Нью-Йорке, начала систематизировать наблюдения за влиянием анестезии, применяемой в родах, на состояние плода. Официально шкала была представлена ею на 27-м ежегодном конгрессе анестезиологов США в 1952 году, а первая научная публикация, озаглавленная «Предложение нового метода оценки состояния новорождённого», вышла в свет годом позже.

Для лёгкости запоминания критериев оценки сама Апгар предложила использовать пять букв своей фамилии: Appearance (внешний вид, цвет кожи), Pulse (пульс), Grimace (гримаса, рефлекторная возбудимость), Activity (активность, мышечный тонус) и Respiration (дыхание). Метод Вирджинии Апгар стал одним из первых примеров использования шкалирования для оценки физического состояния человека и проложил путь для создания других клинических шкал, таких как шкала комы Глазго.

Вирджиния Апгар посвятила свою карьеру помощи новорождённым. После разработки шкалы она продолжила образование в области общественного здравоохранения и возглавила отделение врождённых пороков в Национальном фонде по борьбе с детским церебральным параличом, где активно занималась фандрайзингом и просветительской работой. Она выступала за всеобщую вакцинацию против краснухи во время эпидемии 1964—1965 годов и пропагандировала использование резус-тестирования для профилактики резус-конфликта. Её вклад в медицину был отмечен посмертно.

Методика оценки

Оценка по шкале Апгар производится медицинским персоналом — врачом-неонатологом или акушеркой — на первой и пятой минутах жизни младенца. В некоторых случаях, при сохраняющихся низких показателях, оценка может повторяться и далее, на десятой, пятнадцатой или двадцатой минуте. Система предполагает суммарный анализ пяти ключевых клинических признаков: частоты сердечных сокращений, характера дыхания, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости и цвета кожных покровов.

Каждый из параметров оценивается по трёхбалльной системе, где ноль баллов означает отсутствие признака, один балл — его слабую выраженность, а два балла — чёткую выраженность. Таким образом, максимально возможная общая оценка составляет 10 баллов.

Критерии оценки по шкале Апгар

Параметр	0 баллов	1 балл	2 балла
Частота сердечных сокращений	Отсутствует	Менее 100 ударов в минуту	Более 100 ударов в минуту
Дыхание	Отсутствует	Медленное, нерегулярное	Хорошее, громкий крик
Мышечный тонус	Отсутствует	Снижен, некоторые сгибания движений	Активные движения
Рефлекторная возбудимость	Отсутствует	Гримаса	Кашель, чихание, крик
Цвет кожи	Бледный или цианоз	Розовый цвет тела, синюшность конечностей	Розовый по всему телу

Интерпретация результатов

Интерпретация суммарного балла осуществляется следующим образом. Состояние детей, набравших от восьми до 10 баллов, расценивается как хорошее и не требует специальных медицинских манипуляций, за исключением стандартного ухода. Оценка в диапазоне от четырёх до семи баллов свидетельствует об умеренных нарушениях состояния, что требует более пристального наблюдения и, нередко, оказания неотложной помощи, такой как санация дыхательных путей или подача кислорода. Низкий балл, составляющий от нуля до трёх, соответствует тяжёлой асфиксии и является показанием к немедленному началу полного комплекса реанимационных мероприятий.

При этом оценка на первой минуте отражает исходное состояние ребёнка и необходимость вмешательства, а оценка на пятой минуте считается более ценной с прогностической точки зрения, так как демонстрирует эффективность проведённых мероприятий и способность новорождённого к адаптации.

Клиническое значение

Шкала Апгар тесно коррелирует с показателями кислотно-основного состояния крови. Исследования, проведённые ещё в 1972 году Эрихом Залингом, продемонстрировали, что низкие баллы по шкале соответствуют выраженному метаболическому и респираторному ацидозу. Так, оценке в 9-10 баллов обычно соответствует нормальный уровень pH крови (7.3-7.4), тогда как оценка от 0 до 2 баллов ассоциирована с тяжёлым ацидозом (pH ниже 7.0).

Накопление водородных ионов в организме приводит к каскаду патологических изменений: при pH 7.25 возникает спазм лёгочных сосудов, при pH 7.2 — нарушение почечной перфузии, а при pH 7.1 — угнетение сократительной способности миокарда и тяжёлые расстройства мозгового кровообращения.

Важность этого инструмента подчёркивается тем, что, несмотря на шесть десятилетий активного использования и развитие высокотехнологичных методов диагностики, он остаётся «золотым стандартом» первичной оценки новорождённого. Совместное исследование двенадцати медицинских учреждений США, в котором проанализировали данные 17 221 ребёнка, установило тесную связь между низкой оценкой по Апгар на пятой минуте и повышенной частотой неврологических расстройств в возрасте одного года.

В российской клинической практике оценка по шкале Апгар является обязательным компонентом протокола первичной помощи новорождённым, регламентированным методическими указаниями Минздравсоцразвития России. Этот метод позволяет быстро и эффективно определить тактику ведения пациента, будь то обычный уход, стимуляция дыхания или полноценная сердечно-лёгочная реанимация.

Ограничения метода

Несмотря на свою клиническую ценность, шкала Апгар имеет определённые ограничения. Она не предназначена для долгосрочного прогнозирования состояния здоровья или уровня развития ребёнка. Низкие баллы, особенно на первой минуте, часто связаны с преходящими трудностями начала самостоятельного дыхания, а не с первичной сердечной патологией.

Кроме того, на оценку могут влиять факторы, не связанные с асфиксией, такие как медикаментозная депрессия центральной нервной системы вследствие применения анестетиков у матери, глубокая недоношенность, врождённые пороки развития или инфекции. В случае недоношенных детей применение шкалы требует особой осторожности, так как их состояние может объективно оцениваться как хорошее в первые минуты, но вскоре резко ухудшиться из-за незрелости систем органов.