Расстройство личности

Расстро́йство ли́чности (англ. personality disorders) — группа психических расстройств, характеризующаяся стойкими нарушениями в структуре личности и поведенческих тенденций, которые охватывают несколько сфер функционирования. Эти нарушения проявляются в виде ригидных и дезадаптивных паттернов восприятия, мышления, эмоционального реагирования и межличностных отношений, что приводит к значительному личностному дистрессу и нарушению социальной и профессиональной продуктивности. Расстройства личности обычно возникают в детском или подростковом возрасте и продолжают проявляться в периоде зрелости.

Классификация и диагностические критерии

Современная классификация расстройств личности претерпела значительные изменения в Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). В отличие от предыдущих версий, где выделялись специфические типы расстройств, в МКБ-11 акцент смещён на оценку тяжести нарушения личностного функционирования и определение преобладающих личностных черт. Диагностика расстройства личности требует наличия устойчивых нарушений в том, как человек воспринимает и оценивает себя, других людей и окружающий мир, что проявляется в неадекватных способах познания, эмоциональных реакций и поведения. Эти нарушения должны быть относительно стабильными в течение времени, иметь длительную продолжительность, проявляться в различных личных и социальных ситуациях и приводить к значительным нарушениям психосоциального функционирования.

В соответствии с МКБ-11 выделяются три степени тяжести расстройств личности: лёгкая, умеренная и тяжёлая. Лёгкая степень характеризуется выраженными трудностями в построении значительной части межличностных отношений и выполнении ожидаемых профессиональных и социальных ролей, при этом сохраняется способность выполнять отдельные социальные или профессиональные роли. Умеренная степень проявляется серьёзными проблемами в большинстве межличностных отношений и в выполнении ожидаемых профессиональных и социальных ролей, эти проблемы выявляются в широком диапазоне ситуаций. Тяжёлая степень отличается диффузными и глубокими нарушениями функционирования, дезорганизацией профессиональных ролей, игнорированием общественных обязанностей, а также возможностью причинения серьёзного вреда себе или другим.

Ключевым нововведением МКБ-11 является оценка преобладающих личностных черт, которые определяют специфику проявлений расстройства. Выделяются пять основных доменов личностных черт: признаки негативной аффективности (склонность испытывать широкий спектр негативных эмоций), диссоциальные признаки (игнорирование социальных обязательств и прав других людей), дезингибирующие признаки (импульсивность без учёта долгосрочных последствий), ананкастные признаки (перфекционизм, ригидность, чрезмерный контроль) и признаки отгороженности (эмоциональная и межличностная дистанцированность).

Исторический обзор

Исследование расстройств личности имеет длительную историю, насчитывающую около двух тысячелетий. Первые попытки систематизации характерологических отклонений были предприняты ещё Гиппократом. Современная парадигма изучения расстройств личности сформировалась более ста лет назад, основы которой были заложены Эмилем Крепелином. В 1904 году он описал семь типов «психопатической личности», названия которым были даны согласно сходству с проявлениями основных психических расстройств.

Значительный вклад в развитие учения о расстройствах личности внёс Пётр Борисович Ганнушкин, российский психиатр, создатель оригинальной психиатрической школы. В своей работе «Клиника психопатий: их статика, динамика и систематика», опубликованной в 1933 году, он изложил чёткие клинические критерии отграничения конституциональных психопатий, обосновал три признака, их определяющие: тотальность патологических черт характера, относительная стабильность их проявлений в течение жизни и социальная дезадаптация. Пётр Ганнушкин разработал классификацию, включающую такие типы психопатических личностей, как циклоиды, астеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды, истерические характеры, неустойчивые, антисоциальные и конституционально глупые.

В 1928 году Курт Шнайдер предложил свою систематику психопатических личностей, выделив десять типов: гипертимики, депрессивные, неуверенные в себе, фанатичные, ищущие признания, эмоционально лабильные, эксплозивные, бездушные, безвольные и астенические. Эта классификация была построена на основе выделения преобладающих характерологических черт, то есть по описательно-психологическому принципу.

Этиология и патогенез

Происхождение расстройств личности объясняется сложным взаимодействием биологических, психологических и социальных факторов. В современной науке преобладает психобиосоциальная теория, которая включает роль генетических, психологических и социальных факторов. Исследования показывают, что вероятность развития расстройства личности при наличии данного заболевания у биологических родственников возрастает в пять раз.

Значительное место в формировании расстройств личности отводится психосоциальным факторам, в частности, травматическим событиям в детском возрасте. Детский травматический опыт у пациентов с расстройствами личности в анамнезе присутствует в четырнадцать раз чаще, чем в общей популяции. Особое значение имеют эмоциональное и физическое насилие над ребёнком, пренебрежение его чувствами, потребностями и желаниями, нетерпимость к демонстрации личных переживаний, подкрепление экстремального выражения эмоций при одновременном утверждении, что такие эмоции не обоснованы.

Дети с предрасположенностью к развитию расстройств личности отличаются эмоциональной уязвимостью, то есть чувствительностью к эмоциональным раздражителям, часто испытывают интенсивные эмоции, которые не покидают их продолжительное время, характеризуются повышенной импульсивностью. Некоторые дети идут по пути отторжения эмоций, со временем разучиваются их понимать, игнорируют свои желания и потребности. Эти механизмы защиты приводят к проблемам с самоидентификацией, самоконтролем, сложностям в межличностных отношениях, самоповреждениям.

В отечественной психиатрии традиционно выделяются три основных направления в учении об этиологии расстройств личности. Первое направление сводится к представлениям о расстройствах личности как о наследуемом или врождённом состоянии, возникающем в результате действия различных вредностей во внутриутробном периоде. Второе направление объясняет происхождение патологии характера неблагоприятными условиями внешней среды. Третье направление, восходящее к исследованиям Олега Кербикова и его учеников, принимает компромиссную точку зрения, при которой признаётся возможность обоих типов возникновения расстройств личности.

Основные типы расстройств личности

• Параноидное расстройство личности характеризуется чрезмерной чувствительностью к неудачам и отказам, тенденцией постоянно быть недовольным кем-то, отказом прощать оскорбления, подозрительностью и общей тенденцией к искажению фактов. Лица с этим расстройством интерпретируют нейтральные или дружеские действия других людей как враждебные или презрительные. Для них характерно воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, не соответствующее фактической ситуации, а также возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера.
• Шизоидное расстройство личности проявляется эмоциональной холодностью, отчуждённой или уплощённой аффективностью, неспособностью проявлять тёплые, нежные чувства по отношению к другим людям. Характерны слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику, незначительный интерес к сексуальным контактам, повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией, почти неизменное предпочтение уединённой деятельности. Отмечается заметная нечуткость к превалирующим социальным нормам и условиям, отсутствие близких друзей или доверительных связей.
• Диссоциальное расстройство личности отличается грубым несоответствием между поведением и господствующими социальными нормами. Характерно бессердечное равнодушие к чувствам других, грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями. Лица с этим расстройством неспособны поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их становлении, имеют крайне низкую толерантность к фрустрациям, низкий порог разряда агрессии, неспособны испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта.
• Эмоционально неустойчивое расстройство личности характеризуется ярко выраженной тенденцией действовать импульсивно, без учёта последствий, наряду с неустойчивостью настроения. Способность планирования минимальна; вспышки интенсивного гневливого аффекта часто приводят к насилию. Выделяются две разновидности этого расстройства: импульсивный тип, при котором преобладают эмоциональная неустойчивость и отсутствие контроля импульсивности, и пограничный тип, для которого характерны нарушения образа Я, намерений и внутренних предпочтений, склонность к вовлечению в напряжённые отношения, что приводит к эмоциональным кризисам и сопровождается суицидальными угрозами или актами самоповреждения.
• Истерическое расстройство личности проявляется самодраматизацией, театральностью, преувеличенным выражением эмоций, внушаемостью, поверхностностью и лабильностью эмоциональности. Характерно постоянное стремление к возбуждённости, признанию со стороны окружающих, неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении, чрезмерная озабоченность физической привлекательностью. Дополнительные черты могут включать эгоцентричность, потворство по отношению к себе, постоянное желание быть признанным, легкость обиды и постоянное манипулятивное поведение.
• Ананкастное расстройство личности характеризуется чрезмерной склонностью к сомнениям и осторожности, озабоченностью деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками. Характерен перфекционизм, препятствующий завершению задач, чрезмерная добросовестность, скрупулёзность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям. Отмечаются повышенная педантичность и приверженность социальным условностям, ригидность и упрямство.
• Тревожное расстройство личности проявляется постоянным общим чувством напряжённости и тяжёлыми предчувствиями, представлениями о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим. Характерна повышенная озабоченность критикой в свой адрес или непринятием в социальных ситуациях, нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться, ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности.
• Зависимое расстройство личности характеризуется стремлением переложить на других большую часть важных решений в своей жизни, подчинением своих собственных потребностей потребностям других людей, нежеланием предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависимости. Отмечается чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха неспособности к самостоятельной жизни, страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика расстройств личности представляет значительные трудности в связи с частой коморбидностью с другими психическими расстройствами. Наиболее сложным является разграничение с аффективными расстройствами, особенно с депрессивными эпизодами и биполярным аффективным расстройством. Расстройства настроения часто коморбидны расстройствам личности; распространённость депрессии у пациентов с расстройствами личности находится в диапазоне от 32 % до 83 %.

Важным аспектом дифференциальной диагностики является разграничение расстройств личности с расстройствами шизофренического спектра. В отличие от шизофрении, при расстройствах личности отсутствуют характерные продуктивные симптомы, такие как бред и галлюцинации, а нарушения носят характер стойких личностных особенностей, а не процессуального заболевания.

Лечение и коррекция

Лечение расстройств личности представляет сложную задачу и требует комплексного подхода, включающего психотерапию и в некоторых случаях фармакотерапию. Основными методами психотерапевтического воздействия являются диалектическая поведенческая терапия, терапия, основанная на ментализации, психотерапия, ориентированная на перенос, а также когнитивно-поведенческая терапия.

Фармакотерапия расстройств личности не имеет достаточной доказательной базы. Наиболее часто назначаемыми препаратами являются антипсихотики, стабилизаторы настроения и антидепрессанты. Однако результаты крупных рандомизированных исследований не показали достоверных данных об эффективности медикаментозной терапии при расстройствах личности.

Важным аспектом лечения является установление терапевтического альянса между пациентом и врачом, что может быть затруднено в связи с особенностями межличностного функционирования пациентов с расстройствами личности. Низкий комплаенс, связанный со стигматизацией, личностными особенностями пациентов и недостаточной осведомлённостью врачей, представляет серьёзную проблему в терапии этих расстройств.

Социально-психологические аспекты

В социально-психологическом контексте расстройства личности представляют собой глубоко заложенные устойчивые модели поведения, которые отмечаются негибкостью реагирования на широкий спектр социальных ситуаций. Эти нарушения приводят к значительным трудностям в межличностных отношениях, социальной и профессиональной адаптации.

Пациенты с расстройствами личности часто сталкиваются с социальной стигматизацией как в обществе, так и среди медицинского персонала. Это причиняет дополнительное страдание пациентам и их близким, сопровождается частым обращением за медицинской помощью и значительным риском смертности, в том числе вследствие суицидального поведения.

Важным аспектом социально-психологического подхода к пониманию расстройств личности является концепция социально-психологических расстройств, которые определяются как отклонения в развитии личности, возникающие в процессе коммуникации в социуме и приводящие к нарушению поведенческих, коммуникативных и адаптивных условий жизнедеятельности. Эти расстройства проявляются в форме устойчиво повторяющихся поведенческих проявлений, таких как агрессивность, враждебность, конфликтность, негативизм.