Инсулинотерапия

Введение инсулина

Инсулинотерапи́я — метод медикаментозного лечения сахарного диабета, основанный на введении в организм препаратов инсулина. Является единственным способом лечения при сахарном диабете 1-го типа и обязательным компонентом терапии на определённом этапе развития сахарного диабета 2-го типа. Современная инсулинотерапия направлена на максимально точную имитацию физиологической секреции инсулина у здорового человека для достижения и поддержания целевых показателей углеводного обмена.

История

До начала XX века сахарный диабет считался фатальным заболеванием, неизбежно приводящим к гибели пациента. Переломный момент в лечении диабета наступил в 1922 году, когда канадские учёные Фредерик Бантинг и Чарльз Бест под руководством Джона Маклеода впервые успешно применили экстракт поджелудочной железы для лечения больного диабетом. Первым пациентом, получившим инсулин, стал 14-летний Леонард Томпсон.

Предпосылки к открытию инсулина были созданы ранее другими исследователями. В 1893 году Эдуард Лагесс предложил название «островки Лангерганса» для клеточных скоплений в поджелудочной железе и высказал предположение об их эндокринной функции. В 1909 году Жан де Мейер предложил термин «инсулин» для предполагаемой сахароснижающей субстанции.

Первые препараты инсулина обладали низкой биологической активностью и выраженными побочными эффектами, включая абсцессы и аллергические реакции. Дальнейшая работа была направлена на усовершенствование методов экстракции и очистки инсулина, создание препаратов с пролонгированным действием.

Классификация препаратов инсулина

Современные препараты инсулина классифицируются по продолжительности действия на несколько основных групп. Ультракороткие аналоги инсулина начинают действовать через 5-15 минут после инъекции, пик концентрации достигается через 1-2 часа, продолжительность действия составляет 3-4 часа. Короткодействующие инсулины начинают действовать через 20-30 минут после подкожного введения, период максимального действия наступает через 2,5-5,0 часов, продолжительность действия составляет 4-12 часов.

Инсулины средней продолжительности действия (НПХ-инсулины) характеризуются началом действия через 1-2 часа, пиком действия через 4-12 часов и общей продолжительностью действия 12-18 часов. Длительнодействующие аналоги инсулина имеют начало действия через 1-2 часа, практически не имеют выраженного пика действия и продолжают действовать до 24 часов и более.

В клинической практике преимущественно используются монокомпонентные генно-инженерные инсулины человека, произведённые по ДНК-рекомбинантной технологии с высокой степенью очистки. По данным Международной федерации диабета на конец 2004 года, более чем в 65 % стран мира для лечения больных сахарным диабетом применяются только генно-инженерные инсулины человека.

Принципы инсулинотерапии

Современная инсулинотерапия основана на имитации физиологической секреции инсулина, которая включает базальную (постоянную) секрецию и стимулированную (пищевую) секрецию. Базальная секреция обеспечивает оптимальный уровень гликемии в периоды между приёмами пищи и во время сна, способствует утилизации глюкозы, поступающей в организм вне приёмов пищи. Скорость базальной секреции составляет 0,5-1 ЕД/ч, или 12-24 ЕД в сутки.

Секреция инсулина, стимулированная приёмом пищи, соответствует уровню постпрандиальной гликемии. В среднем на одну хлебную единицу (ХЕ) вырабатывается примерно 1-1,5 ЕД инсулина. Секреция инсулина подвержена суточным колебаниям: на завтрак обычно требуется 1,5-2,5 ЕД инсулина на 1 ХЕ, на обед — 1,0-1,2 ЕД, на ужин — 1,1-1,3 ЕД.

Одна единица инсулина снижает уровень сахара крови в среднем на 2,0 ммоль/л, а 1 ХЕ повышает его на 2,2 ммоль/л. Из среднесуточной дозы инсулина величина «пищевого» инсулина составляет примерно 50-60 %, а на долю базального инсулина приходится 40-50 %.

Режимы инсулинотерапии

В клинической практике применяются различные режимы инсулинотерапии. Традиционный режим предполагает введение инсулина короткого действия перед завтраком и ужином в сочетании с инсулином средней продолжительности действия. В настоящее время эта схема терапии применяется редко.

Интенсивная инсулинотерапия, или режим многократных инъекций, включает несколько вариантов: инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином в сочетании с препаратом средней продолжительности действия перед сном; либо инсулин короткого действия перед основными приёмами пищи в сочетании с инсулином средней продолжительности действия перед завтраком и ужином.

Базис-болюсная терапия является наиболее физиологичным режимом инсулинотерапии и состоит из инъекций пролонгированного инсулина (базисного) в количестве 1-3 в течение суток и инъекций инсулина короткого действия (болюсного) перед основными и, при необходимости, дополнительными приёмами пищи.

Инсулинотерапия при сахарном диабете 1-го типа

Сахарный диабет 1-го типа развивается в результате деструкции β-клеток поджелудочной железы, приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности и требует пожизненной инсулинотерапии. Инсулинотерапия обязательна для сохранения жизни пациента, а диета и физические нагрузки имеют второстепенное значение, влияя на дозу и схему инсулинотерапии.

При развитии сахарного диабета 1-го типа и постановке диагноза инсулинотерапия должна быть назначена пациенту безотлагательно, чтобы предотвратить развитие метаболического кетоацидоза, кетоацидотической комы, угрожающей жизни пациента. Основная цель современной инсулинотерапии — поддержание состояния углеводного обмена близким к тому, которое имеется у здорового человека.

Целевые показатели гликированного гемоглобина и гликемии для взрослых пациентов с сахарным диабетом 1-готипа составляют: HbA1c <7,0 % для большинства пациентов; HbA1c <6,5 % у пациентов с короткой длительностью диабета, большой ожидаемой продолжительностью жизни, отсутствием микрососудистых осложнений; HbA1c <8,0 % для пациентов с тяжёлыми гипогликемиями в анамнезе.

Инсулинотерапия при сахарном диабете 2-го типа

Сахарный диабет 2-го типа является прогрессирующим заболеванием с неуклонным снижением функции β-клеток, что в конечном счёте определяет неизбежность инсулинотерапии. Современные руководства рекомендуют раннюю инсулинотерапию с подбором эффективной дозы инсулина с последующей своевременной интенсификацией.

Показаниями для начала инсулинотерапии при сахарном диабете 2-го типа являются уровень HbA1c >7,5 % и глюкоза плазмы натощак >7,5-8,0 ммоль/л на максимально переносимой дозе пероральных сахароснижающих препаратов. При уровне HbA1c >8,5 % предпочтительнее назначение двухфазного инсулина.

Базальная инсулинотерапия в сочетании с пероральными сахароснижающими препаратами оказывает особое воздействие на тощаковую гликемию и является простым способом интродукции инсулинотерапии больным сахарным диабетом 2-го типа. Терапия смесями инсулинов снижает как сахар крови натощак, так и постпрандиальную гликемию.

Осложнения инсулинотерапии

Наиболее частым осложнением инсулинотерапии является гипогликемия — состояние, обусловленное низким уровнем гликемии в крови. Наиболее частые причины развития гипогликемических состояний: передозировка инсулина, чрезмерная физическая нагрузка, пропуск или недостаточный приём пищи, употребление алкоголя. При подборе дозы инсулина следует искать компромисс между стремлением достичь показателей углеводного обмена, близких к нормогликемии, и риском развития гипогликемических реакций.

Хроническая передозировка инсулина (синдром Сомоджи) характеризуется избытком инсулина и гипогликемией, которые стимулируют секрецию контринсулярных гормонов, вызывающих постгипогликемическую гипергликемию. Последняя характеризуется высокой степенью гипергликемии (обычно выше 16 ммоль/л) и длительно сохраняющейся инсулинорезистентностью.

Аллергия к инсулину может проявляться местными аллергическими реакциями (отёчность кожи, гиперемия, уплотнение, зуд, иногда боли в месте инъекции) и общей генерализованной аллергией (аллергическая кожная сыпь, сосудистый отёк и бронхоспазм, острый анафилактический шок). В последние годы с улучшением качества инсулинов аллергия к этим препаратам встречается крайне редко.

Липодистрофии представляют собой изменение подкожно-жировой клетчатки в местах инъекций инсулина в виде её атрофии (атрофическая форма) либо гипертрофии (гипертрофическая форма). С внедрением в клиническую практику человеческих инсулинов частота развития липодистрофий значительно снизилась.

Современные тенденции и перспективы

Современная инсулинотерапия продолжает развиваться, появляются новые технологии введения инсулина. Инсулиновая помпа представляет собой небольшое и лёгкое устройство, подача инсулина через которое проходит через гибкие шланги и катетеры, оканчивающиеся канюлей. Инсулин подаётся небольшими дозами, в зависимости от модели оборудования, в которой пациент программирует скорость и частоту введения инсулина.

Большинство современных инсулиновых помп имеют функцию автоматического расчета доз болюсного инсулина — калькулятор болюса. Основная задача таких программ — помощь пациенту в определении оптимального количества инсулина, необходимого для усвоения углеводов в предстоящем приёме пищи и/или коррекции гипергликемии.

Перспективным направлением является создание «бионической поджелудочной железы» — портативного медицинского устройства, в полностью автоматическом режиме обеспечивающего поддержание нормального уровня инсулина и глюкагона в крови пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Исследования показывают, что такая система является значительно более эффективным и безопасным методом терапии, чем инсулиновая помпа.

Ведутся исследования по разработке ингаляционных форм инсулинов, трансдермальных технологий введения инсулина, липосомного инсулина для применения peros. Одним из наиболее перспективных направлений в лечении сахарного диабета 1-го типа считается трансплантация клонированных стволовых клеток, перепрограммированных в β-клетки.

Инсулинотерапия остается основным методом лечения сахарного диабета 1-го типа и обязательным компонентом терапии на определённом этапе развития сахарного диабета 2-го типа. Современные подходы к инсулинотерапии позволяют достичь целевых показателей гликемического контроля и значительно снизить риск развития специфических осложнений заболевания. Дальнейшее развитие технологий введения инсулина и создание новых препаратов с улучшенными фармакокинетическими свойствами открывают перспективы для ещё более эффективного и безопасного лечения пациентов с сахарным диабетом.

Индивидуализация инсулинотерапии

Выбор индивидуальных целей лечения и осуществление гликемического контроля зависят от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия и тяжести сопутствующей патологии или осложнений сахарного диабета, а также от риска развития тяжёлого гипогликемического состояния. Для молодых пациентов без тяжёлых осложнений и/или риска тяжёлой гипогликемии целевой уровень HbA1c составляет <6,5 %, для пациентов среднего возраста — <7,0 %, для пожилых пациентов — <7,5-8,0 %.

Инсулинотерапия должна начинаться с полной оценки общего состояния пациента, в том числе когнитивных функций, и способности самостоятельного введения препарата и измерения необходимых показателей. Особый контроль терапии сахарного диабета у пожилых пациентов необходим в связи с наличием сопутствующей патологии, нарушением когнитивных функций, сердечной или почечной недостаточности.

Пациенты с нарушением функции почек требуют особенно пристального контроля, поскольку коррекция дозы для них может понадобиться неоднократно в течение дня. У пациентов с тяжёлым нарушением функции почек в среднем на 15 % снижается суточная потребность в инсулине в день сеанса гемодиализа.