Дизартрия

Дизартри́я — (из древне-греч. δυσ- — приставка, означающая затруднённость, расстройство + ἀρθρόω — «сочленяю, соединяю») тяжёлая речевая патология, при которой нарушается двигательный механизм речи вследствие органического поражения центральной нервной системы (ЦНС). Главным клиническим признаком является недостаточность иннервации мышц речевого аппарата. Ведущим дефектом является поражение произносительной стороны речи, которое обусловлено органическим поражением речедвигательных механизмов центральной нервной системы.

Степени выраженности

Степени тяжести неврологической патологии (Любовь Трофимовна Журба, Елена Михайловна Мастюкова):

• лёгкая степень: гипертензионный синдром (состояние при котором повышается артериальное давление и удерживается на высоком уровне), гидроцефальный синдром (водянка головного мозга, состояние при котором в головном мозге скапливается жидкость), минимальная мозговая дисфункция (синдром комплексного нарушения психоэмоциональной сферы, который возникает в результате недостаточного функционирования ЦНС), синдромы гипервозбудимости (повышенный уровень активности) и гиповозбудимости (снижение психической и двигательной активности), негрубая неврологическая симптоматика в виде нарушений мышечного тонуса, тремора (дрожь, ритмичные подергивания).
• средняя степень: синдромы двигательных расстройств, эписиндром (судорожный синдром), церебрастенический синдром (симптоматика, при которой снижается внимание, нарушается память, повышается утомляемость.).
• тяжёлая степень: детский церебральный паралич, органическое поражение центральной нервной системы (интеллектуальные нарушения).

Классификация

Существуют различные подходы к классификации дизартрии. В их основу положены принцип локализации мозгового поражения, степень понятности речи для окружающих, синдромологический подход.

По локализации очага поражения мозговых структур

Классификация по Правдиной Ольге Владимировной:

• Корковая дизартрия — поражены корковые структуры головного мозга, которые отвечают за наиболее тонкую иннервацию речевой мускулатуры и за формирование речевого праксиса.

В зависимости от очага поражения выделяют клинические формы корковой дизартрии:

— афферентная корковая дизартрия — обусловлена поражением постцентральной извилины коры головного мозга, что приводит к кинестетической диспраксии в органах артикуляции, речевой мускулатуре и пальцах рук;

— эфферентная корковая дизартрия, обусловлена поражением прецентральной извилины коры головного мозга, что приводит к кинетической диспраксии в органах артикуляции, речевой мускулатуре и пальцах рук;

— корковая дизартрия, обусловленная одно- или двусторонним поражением нижнего отдела передней центральной извилины, что приводит к избирательному центральному парезу мышц артикуляционного аппарата, к ограничению объёма тонких изолированных движений.

• Экстрапирамидная (подкорковая) дизартрия — поражены подкорковые ядра, ответственные за регуляцию мышечного тонуса и эмоциональную выразительность речи.
• Мозжечковая дизартрия — поражены ядра и проводящие пути мозжечка, ответственные за синхронность (координированность) в работе дыхательного, голосового и артикуляционного аппарата и за эмоциональную выразительность.
• Бульбарная дизартрия — при ней поражены ядра, корешки или периферические отделы двигательных (VII, lX, X и Xll пара) черепномозговых нервов.
• Псевдобульбарная дизартрия — поражение проводящих систем, обеспечивающих проведение нервных импульсов от коры головного мозга к ядрам продолговатого мозга.

Дети, с разными формам дизартрии, отличаются между собой специфическими дефектами звукопроизношения и голоса, следовательно и логопедическое воздействие будет различным. Данные нарушение поддаются коррекции в разной степени.

По степени разборчивости речи

По классификации Жана Тардье:

Тардье было выделено 4 степени тяжести речедвигательных нарушений (у детей с церебральным параличом):

• нарушения звукопроизношения выявляются только специалистом в процессе обследования ребёнка;
• нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих;
• речь понятна только близким ребёнка;
• речь отсутствует или непонятна даже близким ребёнка (четвёртая степень нарушения звукопроизношения представляет собой анартрию).

По синдромологическому подходу

По классификации Инны Ивановны Панченко:

У детей с церебральным параличом трудно вычленить симптоматику речедвигательных расстройств вследствие сложности поражения речевой моторики, если не соотноси их с общими двигательными нарушениями. При ДЦП общими двигательными нарушениями являются спастический парез, тонические нарушения управления типа ригидности, гиперкинезы (избыточные двигательные акты, которые происходят без желания человека), атаксия (неврологическое нарушение, при котором человеку сложно совершать произвольные движения), апраксия (утрата приобретённых двигательных навыков). Тип дизартрического нарушения речи определяется по характеру клинического синдрома.

• спастико-паретическая: ведущий синдром — спастический парез, форма ДЦП — спастическая диплегия, гемипарез.
• спастико-ригидная: ведущий синдром — спастический парез и тонические нарушения управления речевой деятельностью типа ригидности, форма ДЦП — двойная гемиплегия (форма церебрального паралича, при которой поражены обе стороны тела, но одна из них поражена более).
• гиперкинетическая: ведущий синдром — гиперкинез, форма ДЦП — гиперкинетическая форма ДЦП.
• атактическая: ведущий синдром — атаксия, форма ДЦП — атонически-астатическая форма ДЦП.
• смешанные формы дизартрии.

Представленная классификация учитывает и дифференцирует неврологические синдромы: спастический парез, ригидность, гиперкинез, атаксия. Поэтому выделение формы дизартрии по приведённой выше классификации возможны только при участии невропатолога, который даст заключение о характере двигательного расстройства, который соотносится с характером нарушения артикуляционной моторики.

Основные нарушения

Односторонне повреждение подъязычного нерва

• Нарушение тонуса артикуляционной мускулатуры (мышц лица, языка, губ, мягкого нёба) по типу спастичности, гипотонии или дистонии: спастичность — повышение тонуса в мускулатуре языка, губ, лица и шеи (мышцы напряжены); гипотония — снижение тонуса мышц; дистония — меняющийся характер мышечного тонуса.

• Нарушение подвижности артикуляционных мышц. Степень нарушения подвижности артикуляционных мышц может быть разной — от полной невозможности до незначительного снижения объёма и амплитуды артикуляционных движений языка и губ.
• Специфические нарушения звукопроизношения: стойкого характера, специфические трудности автоматизации звуков, нарушение произношения согласных и гласных звуков, преобладание межзубного и бокового произношения свистящих и шипящих звуков, оглашение звонких согласных, смягчение твёрдых согласных заков, нарушения звукопроизношения особенно выражены в речевом потоке.
• Нарушения речевого дыхания.
• Нарушения голоса, вследствие изменений мышечного тонуса и ограничением подвижности мышц гортани, мягкого нёба, голосовых складок, языка и губ.
• Нарушения просодики — мелодико-интонационных и темпо-ритмических характеристик речи.
• Недостаточность кинестетических ощущений в артикуляционном аппарате.
• Вегетативные расстройства, наиболее часто встречается гиперсаливация (слюнотечение).
• Нарушение акта приёма пищи: в различных случая отмечается по разному, либо затруднено, либо отсутствует жевание твёрдой пищи, откусывание от куска.
• Наличие синкенезий — это непроизвольные сопутствующие движения при выполнении произвольных артикуляционных движений.
• Повышение глоточного (рвотного) рефлекса.
• Нарушение координации движений (атаксия).
• Наличие насильственных движений (гиперкинезов и тремора) в артикуляционной мускулатуре. Гиперкинезы — непроизвольные неритмичные насильственные движения мышц языка, лица. Тремор — дрожание кончика языка.

Группы детей с дизартрией

В зависимости от сочетания речедвигательного расстройства с нарушениями различных компонентов речевой функциональной системы выделяют несколько групп детей с дизартрией:

1. Дети только с фонетическими нарушениями. У данной категории страдает звукопроизношение, речевое дыхание, голос, просодика (компоненты отвечающие за выразительность и интонацию речи), и артикуляционная моторика.
2. Дети с фонетико-фонематическим недоразвитием. Кроме наличия нарушений произносительной стороны речи, нарушены фонематические процессы (трудности звукового анализа и синтеза).
3. Дети с общим недоразвитием речи. У данных детей нарушены все компоненты речи, а именно произносительная сторона, лексическое, грамматическое и фонематическое развитие. Ограничения словарного запаса.

Диагностика

Для правильного построения маршрута, коррекционно-логопедического воздействия, важное значение имеют принципы: системности, комплексности, индивидуального подхода и другие. С помощью принципа системности имеется представление о речи как о сложной функциональной системе, структурные компоненты которой находятся в тесном взаимодействии. В связи с этим коррекция нарушений предполагает воздействие на все компоненты, на все стороны речевой функциональной системы. При коррекции речевых расстройств в детей применяется комплексный подход, который должен носить медико-психолого-педагогический характер, необходимо учитывать индивидуальные возможности каждого ребёнка.

Логопедическое обследование

Для получения полной картины дефекта и разработки схемы логопедического воздействия проводятся следующие исследования :

1. Анатомическое исследование аппарата речи: осмотр языка, зубов, нёба, челюсти и губ. Специалист определяет строение речевого аппарата и соотносит на сколько оно отвечает норме.
2. Обследование мимики в динамическом состоянии и в покое: исследование подвижности мышц бровей и лба; подвижности мышц глаз; подвижности мышц щёк; наблюдение за непроизвольной мимикой; удержание мимики в одном положении.
3. Изучение состояния мышечного тонуса: губной, язычной и лицевой мускулатуры. Изучение двигательной функции артикуляционного аппарата:
4. Изучение произношения звуков.
5. Изучение мимики.
6. Мимическая моторика является одним из самых значимых этапов диагностики дизартрии. Дети, страдающие дизартрией, испытывают трудности в поднимании бровей, им тяжело сморщить нос, надуть щеки или прищурить глаза.
7. Изучение мелкой моторики.

Обследование моторных и сенсорных функций

Для оценки состояний общих моторных функций и артикуляционной моторики в логопедической практике обычно используются тесты, разработанные Н. И. Озерецким (1930 год) и многократно модифицированные многими исследователями (Лидия Ивановна Белякова, Иоланта Кумала, Наталья Александровна Рычкова и др.) и подробно освещены в работах Людмилы Владимировны Лопатиной (2002 год), Елены Филипповны Архиповой (2006 год). Тесты направлены на определение следующих показателей: статическая координация движений; динамическая координация движений; скорость движений; возможность осуществления одновременных движений; выполнение усложнённой двигательной программы.

Оценка выполнения тестов даётся, обычно, описательно. Отмечаются следующие показатели: повышение напряжённости мышц, не участвующих в выполнении теста; тремор и другие виды гиперкинезов; синкинезии; полнота и точность выполнения; согласованность движений рук и ног; двигательная память; качество статической координации; качество динамической координации.

При изучении организации движений и праксиса используется нейропсихологическая методика разработанная Александром Романовичем Лурия и модифицированная Татьяной Васильевной Ахутиной (1994 год). В рекомендуемой методике выделяются следующие блоки:

1. блок программирования и контроля серийная организация движений и действий, динамический праксис, реципрокная координация;
2. блок приёма, переработки и хранения информации;
3. блок регуляции тонуса.

Обследование двигательной сферы начинается с изучения нарушения или сохранности общих характеристик движения испытуемых. Критериями оценки являются: общая подвижность, устойчивость — неустойчивость походки, координация движений, скорость, плавность, переключаемость, ритмичность. Тесты на выполнение предметных действий выполняются по показу (подражанию). Даётся словесная инструкция и демонстрируется нужное положение или действия рук: праксис позы кисти руки, динамический праксис, пространственный праксис, конструктивный праксис, оральный праксис, символический праксис. В нанном случае под праксисом понимается способность к выполнению целенаправленных произвольных движений и действий.

Реабилитация

Успешность психолого-педагогической работы с детьми, имеющими дизартрию, существенно зависит от учёта разработанных теорией и практикой логопедии общих принципов реабилитации:

1. Этиопатогенетический принцип связан с учётом преимущественного поражения тех или иных структур мозга. Ему предшествует диагностика состояния речевых и психофизиологических функций, позволяющая определить преимущественное поражение структур мозга и связанный с этим характер нарушений мышечного тонуса, моторных, сенсорных и речевых функций.
2. Принцип раннего воздействия. Раннее воздействие на ребёнка с риском дизартрии способствует более полному развитию компенсаторных возможностей мозга, а значит, усиливает эффективность коррекционной работы.
3. Системность воздействия, направляющегося: на моторное развитие; на психическое развитие; сенсорное развитие; речевое развитие; на личность ребёнка.
4. Комплексность воздействия, которое состоит в согласованной работе специалистов: невропатолог — логопед — психолог.