Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Гастроскопия, показывающая участок смещения желудка через пищеводное отверстие диафрагмы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (лат. hernia hiatus oesophagei) — патологическое состояние, при котором часть желудка и/или абдоминального отдела пищевода смещается через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость. Данное смещение нарушает анатомические взаимоотношения органов и может способствовать развитию гастроэзофагеального рефлюкса вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

Заболевание часто протекает бессимптомно, однако может проявляться изжогой, регургитацией, загрудинной болью и дисфагией. В большинстве случаев лечение является консервативным, а хирургическое лечение показано при осложнённом или рефрактерном течении.

Причины

Диафрагма может ослабевать под воздействием различных физиологических нарушений, заболеваний или травм. К генетической предрасположенности могут добавляться следующие факторы, способствующие развитию грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:

• Старение: с возрастом мышца диафрагмы может становиться слабее, что облегчает смещение желудка через пищеводное отверстие.

• Хронический кашель: постоянные напряжения при кашле создают нагрузку на грудную полость, что может способствовать смещению верхней части желудка, так как диафрагма участвует в дыхательном процессе.

• Запоры: у людей, склонных к запорам, при дефекации возникают значительные усилия, повышающие внутрибрюшное давление, что может способствовать проскальзыванию желудка через пищеводное отверстие.

• Ожирение: увеличение объема живота создает дополнительное давление на органы брюшной полости, включая желудок, что может способствовать формированию грыжи.

• Подъем тяжелых предметов: резкое повышение внутрибрюшного давления может вызвать смещение желудка.

• Стресс: психоэмоциональные и физические нагрузки могут опосредованно влиять на тонус диафрагмы и работу сфинктера.

• Курение: употребление табака ассоциируется с повышенным риском развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, возможно за счет влияния на тонус нижнего пищеводного сфинктера и регенерацию тканей.

Эпидемиология

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается относительно часто и поражает до 20 % населения. Среди всех пациентов с этим нарушением около 10 % остаются бессимптомными, что зависит от степени смещения желудка и от того, насколько затронут нижний пищеводный сфинктер.

Около 40 % грыж пищеводного отверстия являются скользящими, при которых нижний пищеводный сфинктер смещается вместе с частью желудка. Только около 5 % составляют параэзофагеальные грыжи, при которых в грудную полость проникает лишь часть желудка, а нижний пищеводный сфинктер остаётся в брюшной полости. Хотя заболевание может встречаться у людей всех возрастов, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы чаще диагностируется у лиц старше 50 лет.

Лечение

В большинстве случаев пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, как со скользящими, так и с параэзофагеальными формами, не испытывают значительного дискомфорта, и специфическое лечение не требуется. Однако при крупной или осложнённой грыже (особенно параэзофагеальной) с признаками ущемления, образования язв, кровотечения или перфорации желудка возникают симптомы, требующие медицинского вмешательства.

Пациентам с выраженными симптомами рекомендуется:

• Приподнимать изголовье кровати.
• Избегать горизонтального положения сразу после еды.
• Не наклоняться в течение 1-2 часов после приёма пищи.

Если грыжа развилась на фоне хронического стресса, применяются методы снижения психоэмоциональной нагрузки. При избыточной массе тела показаны программы по снижению веса. Иногда назначаются препараты для нейтрализации желудочной кислоты (антациды). При этом следует избегать приёма лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. Также рекомендуется отказаться от курения.

При выраженных симптомах, связанных с хроническим гастроэзофагеальным рефлюксом, часто применяется хирургическая процедура — фундопликация по Ниссену. Крупные грыжи могут вызывать повреждения пищевода или повышать риск развития рака пищевода. Процедура выполняется лапароскопически: дно желудка оборачивается вокруг нижней части пищевода, что предотвращает обратное смещение желудка и развитие рефлюкса. При правильном отборе пациентов лапароскопическая фундопликация характеризуется низким уровнем осложнений и быстрой реабилитацией. Возможные осложнения включают затруднённое глотание, тошноту, вздутие и соскальзывание манжеты. В редких случаях требуется повторная операция для коррекции.

Прогноз и осложнения

Прогноз при грыже пищеводного отверстия диафрагмы в целом благоприятный. Заболевание эффективно контролируется консервативной терапией, включающей модификацию образа жизни, диету и медикаментозное лечение рефлюкса. Большинство пациентов при соблюдении рекомендаций не имеют значительных ограничений в жизни.

К основным осложнениям относятся анемия от хронических кровопотерь, аспирационная пневмония из-за заброса содержимого в лёгкие, и жизнеугрожающее ущемление грыжи с риском некроза и перфорации. Длительное течение может приводить к язвам, пищеводу Барретта и прогрессированию ГЭРБ.