Некроз

Некроз носа, губ и пальцев, а также остаточные экхимозы на обеих предплечьях у пациента, выздоравливающего после бубонной чумы, которая диссеминировала в кровоток и лёгкие.

Некро́з (от древнегреческого νέκρωσις, некрозис, «смерть») — форма острой патологической гибели клетки, при которой вследствие разрушения клеточных мембран внутриклеточные компоненты высвобождаются в межклеточное пространство. Некроз, как правило, сопровождается выраженной воспалительной реакцией окружающих тканей.

Некроз является патологическим процессом, вызываемым неблагоприятными внешними по отношению к клетке факторами физической или химической природы, такими как гипотермия, гипоксия, ионизирующее излучение, выраженное снижение pH, а также механическое или токсическое повреждение клетки. Некроз представляет собой неконтролируемую последовательность событий, не требующую затрат АТФ и не опосредованную каспазами, в отличие от апоптоза. Характерными морфологическими признаками некроза являются быстрое набухание клетки и её последующий распад.

Классификация некроза

• Коагуляционный некроз (сухой, или свёртывающий) характеризуется тем, что при микроскопическом исследовании в течение нескольких дней после гибели клеток сохраняется общая архитектоника ткани. Это связано с денатурацией структурных и ферментативных белков, что препятствует быстрому аутолизу. Контуры отдельных клеток остаются различимыми, однако их ядра подвергаются разрушению и исчезают в результате Кариолизис. Данный тип некроза наиболее типичен для ишемических инфарктов большинства паренхиматозных органов, таких как сердце, почки и селезёнка, за исключением Центральная нервная система, где чаще развивается другая форма некроза.

• Колликвационный некроз (ликуационный, или расплавляющий) развивается вследствие выраженного ферментативного переваривания погибшей ткани с участием собственных лизосомальных ферментов и ферментов воспалительных клеток. В результате некротический очаг утрачивает плотную структуру и превращается в жидкое или полужидкое содержимое, нередко представленное гноем. Эта форма некроза характерна для бактериальных, реже грибковых инфекций, а также является основной и практически универсальной формой некроза в тканях головного и спинного мозга при ишемии и других повреждениях.

• Казеозный некроз (творожистый) чаще всего наблюдается в лёгких при туберкулёзной инфекции, но может встречаться и при других гранулематозных заболеваниях. Его название связано с характерным макроскопическим видом некротической ткани — жёлто-белой, сухой, крошащейся, напоминающей творог. При микроскопическом исследовании отмечается полная утрата нормальной тканевой структуры, а сам очаг некроза, как правило, окружён зоной хронического воспаления с формированием Гранулёма, включающей эпителиоидные клетки и гигантские клетки типа Пирогова—Лангханса.

• Жировой некроз (липonecроз, стеатонекроз) развивается в результате активации липолитических ферментов, прежде всего липаз, которые расщепляют нейтральные жиры жировой ткани. Высвобождающиеся жирные кислоты взаимодействуют с ионами кальция с образованием нерастворимых кальциевых солей жирных кислот, процесс, известный как омыление. Макроскопически такие очаги выглядят как плотные белесоватые или меловидные участки. Классическим примером является жировой некроз при Острый панкреатит, обусловленный действием панкреатической липазы на окружающую жировую ткань.

• Фибриноидный некроз развивается преимущественно при иммунно-опосредованных поражениях, главным образом сосудистой стенки. Он связан с отложением иммунных комплексов «антиген-антитело» и последующим повреждением эндотелия. В зоне некроза происходит накопление Фибрина и плазменных белков, что при окраске гематоксилином и эозином проявляется интенсивным эозинофильным, ярко-розовым окрашиванием. Данный тип некроза характерен для аутоиммунных заболеваний, Васкулитов и некоторых форм гиперчувствительности.

• Гангрена не является самостоятельной морфологической формой некроза и представляет собой клинический термин, используемый для обозначения обширных некротических изменений тканей, чаще всего конечностей. Она развивается при выраженных нарушениях кровоснабжения и нередко осложняется присоединением инфекции. В зависимости от условий и характера поражения различают сухую, влажную и газовую гангрену, каждая из которых имеет свои клинико-морфологические особенности и значение для прогноза и лечения.

Стадии развития некроза

Некроз начинается с острого повреждения клетки или её мембран. В результате нарушается ионный баланс, и в клетку бесконтрольно поступают ионы и вода из внеклеточного пространства, что приводит к набуханию клетки и её органелл. Отёк цитоплазмы связан с расширением гладкой эндоплазматической сети и отрывом рибосом от мембран шероховатой эндоплазматической сети.

В дальнейшем происходит выпячивание плазматической мембраны, разрушение цитоскелета и её полный разрыв. Содержимое клетки высвобождается в межклеточное пространство, что запускает выраженную воспалительную реакцию. В митохондриях при некрозе наблюдаются резкое набухание и формирование электронно-плотных включений, являющихся следствием денатурации белков и отложения кристаллов фосфата кальция.

Факторы, приводящие к некрозу и лечение

Наиболее частой причиной некроза является воздействие неблагоприятных условий, при которых клетка утрачивает способность поддерживать целостность плазматических и внутриклеточных мембран, а также нормальное осмотическое равновесие. К таким повреждающим факторам относятся Гипоксия и Ишемия, экстремальные температурные воздействия (ожоги и обморожения), химические и биологические токсины, Ионизирующее излучение, а также вирусные и бактериальные инфекции. В большинстве случаев некроз развивается не в одиночных клетках, а охватывает группы клеток или целые участки ткани, что связано с распространённым характером повреждающего фактора и вторичными метаболическими нарушениями. Вокруг очагов некроза быстро формируется воспалительная реакция: накапливаются нейтрофильные гранулоциты, Макрофаги и другие клетки воспаления, которые участвуют в фагоцитозе клеточного детрита и высвобождении медиаторов воспаления.

Для погибающих при некрозе клеток характерны выраженные структурные и биохимические изменения, в том числе денатурация белков и образование крупных белковых агрегатов. Существенную роль в этом процессе играет Убиквитин-протеасомная система: убиквитин распознаёт повреждённые или неправильно свернутые белки и направляет их на деградацию. Однако при массивном клеточном повреждении возможности этой системы оказываются исчерпанными, что приводит к накоплению убиквитинированных белков и формированию крупных цитоплазматических включений, дополнительно нарушающих клеточные функции.

Лечение некроза направлено прежде всего на устранение или минимизацию действия причинного фактора и ограничение зоны повреждения. В клинической практике это включает восстановление кровоснабжения и оксигенации тканей при ишемии, нормализацию температурного режима, дезинтоксикационные мероприятия, а также противомикробную или противовирусную терапию при инфекционной природе процесса. Важное значение имеет контроль и подавление избыточной воспалительной реакции с помощью противовоспалительных средств, а также поддержка функций поражённого органа. При сформировавшихся очагах тканевого некроза может потребоваться хирургическое вмешательство, направленное на удаление некротизированных тканей, предупреждение вторичной инфекции и создание условий для репарации и регенерации.