Язва желудка

Я́зва желу́дка, или я́звенная боле́знь желу́дка (лат. Ulcus gastrica) — хроническая патология с рецидивирующим характером течения.

Язва желудка
Изображение язвы желудка, полученное с помощью эндоскопаИзображение язвы желудка, полученное с помощью эндоскопа
МКБ-10 K25

Заболевание протекает с чередованием фаз обострения и ремиссии. Главным морфологическим признаком служит формирование язвенного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки[1].

Патологический процесс характеризуется склонностью к прогрессированию и развитию осложнений. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выделяет язву желудка под кодом K25, язву двенадцатиперстной кишки — под кодом K26, пептическую язву неуточнённой локализации — под кодом K27, гастродуоденальную язву (включая язву анастомоза) — под кодом K28[2]. Официальное закрепление указанных кодов в Российской Федерации произведено приказом Министерства здравоохранения № 170 от 27 мая 1997 года.

История изучения

Первые упоминания о язвенных поражениях желудка встречаются в трудах античных врачей I века нашей эры. Цельс и Гален описывали случаи прободения язв желудка с летальным исходом. В XVIII веке итальянский анатом и врач Джованни Баттиста Морганьи охарактеризовал поражение как результат разъедания сосудов желудочным содержимым[3].

В 1816 году петербургский врач Фёдор Уден представил развёрнутое описание клинической симптоматики язвенной болезни[4]. В 1856 году французский патологоанатом Жан Крувелье издал монографию «О простой и хронической обыкновенной язве желудка», которая систематизировала существовавшие на тот момент знания о заболевании[3]. В 1982 году австралийские учёные Барри Маршалл и Робин Уоррен обнаружили связь между инфекцией Helicobacter pylori и язвенной болезнью (Нобелевская премия по физиологии и медицине 2005 года)[5][6].

Классификация

Единая классификация язвенной болезни отсутствует. По этиологическому фактору выделяют язвенную болезнь, связанную с инфекцией Helicobacter pylori, и не связанную с ней форму (идиопатическую). Различают также самостоятельную эссенциальную язвенную болезнь и симптоматические язвы, развивающиеся на фоне других заболеваний[1].

По топографии выделяют язвы кардиального и субкардиального отделов желудка, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала. Язвы двенадцатиперстной кишки разделяют на язвы луковицы и постбульбарного отдела. Различают сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенные дефекты могут размещаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках органов[1].

По количеству поражений различают одиночные и множественные язвы. По размеру выделяют язвы малых размеров (до 0,5 см в диаметре), средних размеров (0,6–1,9 см), большие (2,0–3,0 см) и гигантские (более 3,0 см). В диагнозе указывается фаза течения заболевания: обострение, рубцевание (стадии красного и белого рубца) или ремиссия. Отмечается наличие рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнений (кровотечение, прободение, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз привратника), характер выполненных оперативных вмешательств[1].

Схематическое изображение патогенеза язвы желудка
Схематическое изображение патогенеза язвы желудка: 1, H. pylori проникает через слой слизи в желудке хозяина и прикрепляется к эпителиальным клеткам; 2, Бактерии катализируют превращение мочевины в аммиак, нейтрализуя кислотную среду желудка; 3, Размножаются, мигрируют и образуют инфекционный центр; 4, В результате разрушения слизистой, воспаления и смерти клеток эпителия образуются изъязвления желудка

Этиология и патогенез

Язвенная болезнь имеет полиэтиологическую природу. Решающее значение в развитии заболевания принадлежит эндогенному механизму — вегетативному дисбалансу и экзогенному фактору — инфекции Helicobacter pylori. При отсутствии вегетативного дисбаланса инфекция H. pylori обычно вызывает эрозивный гастрит или дуоденит без образования язвенного дефекта[7].

При язвенной болезни желудка нарушаются механизмы адаптации слизистой оболочки, что замедляет репарацию тканей. Патогенетически язвообразование представляет собой результат нарушения равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии и факторами защиты слизистой оболочки. К факторам агрессии относятся соляная кислота, пепсин, гипергастринемия, нарушения нервной и гуморальной регуляции, расстройства моторики. Факторы защиты включают секрецию слизи, простагландины, достаточное кровоснабжение, способность к регенерации[7].

При язвенной болезни желудка на первый план выходит не усиление секреции, а снижение защитных свойств и регенераторной способности слизистой оболочки. Этому часто сопутствует гастрит тела желудка (тип А), нередко ассоциированный с H. pylori. Реинфекция H. pylori возможна при несоблюдении правил личной гигиены. Рекомендуется нормализация режима труда и отдыха, выстраивание суточных биоритмов, 5–6-разовое питание, отказ от вредных привычек[8].

Эпидемиология и особенности течения

Типичной чертой язвенной болезни служит сезонность обострений с максимальными показателями в осенне-весенний период[9]. У беременных женщин течение заболевания обычно благоприятное: у 75–80 % пациенток наступает ремиссия, существенного влияния на исход беременности не отмечается. Обострения чаще происходят в I триместре (около 14,8 %), реже — в III триместре (около 10,2 %), возможны за 2–4 недели до родов и в раннем послеродовом периоде[9].

У пожилых пациентов атеросклеротические изменения сосудов желудка и наличие фоновых заболеваний могут вносить дополнительный вклад в формирование язвенного дефекта[9]. В России в 1998 году язвенной болезнью страдали 1,3–1,7 % населения. На Европейском континенте заболевание встречается у 10 % населения, в Соединённых Штатах Америки — у около 20 миллионов человек[10].

Клиническая картина

Болевой синдром является основным симптомом и встречается у значительного числа больных пациентов в период обострения. Типичны поздние боли (через 1,5–3 часа после еды), голодные и ночные боли. Болевые ощущения обычно воспринимаются как жжение или дискомфорт в подложечной области. Приём пищи уменьшает боль, рвота в момент пика болевого приступа приносит облегчение. Симптомы болезни обычно проявляются только в фазе обострения[11].

Момент появления боли связан с местом расположения язвы:

  • субкардиальный отдел — через 10–15 минут после приёма пищи;
  • малая кривизна желудка — через 0,5–1 час;
  • средняя треть желудка — через 1,5 часа;
  • пилорический отдел и луковица ДПК — через 2–3 часа (поздние боли).

Место болевых ощущений также связано с расположением язвенного дефекта. При язвах пилорического отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки боль чувствуется правее средней линии на уровне пупка или чуть выше. При расположении язвы по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки боль отмечается в поясничной области или в области правой лопатки. При пилорических, антральных и сочетанных язвах боль может ощущаться в области правого подреберья. При высоком расположении язвенного дефекта в субкардиальном и кардиальном отделах желудка боль может ощущаться за грудиной или в левой половине грудной клетки. Локализация боли при язве желудка определена менее чётко по сравнению с язвой луковицы двенадцатиперстной кишки[12].

Направление распространения боли зависит от места язвы:

  • при поражении кардиального отдела — в область сердца, левую лопатку;
  • при язвах ДПК — в поясницу, правую лопатку, межлопаточную область.

Прорастание язвы в поджелудочную железу вызывает упорные боли с отдачей в поясницу.

Характер болевых ощущений при язвенной болезни разнообразен. Боли могут быть ноющими, тупыми, жгучими, схваткообразными, режущими, грызущими, сверлящими. Иногда отмечается чувство давления, тяжести в животе, сильное чувство голода. Во время приступа боль усиливается, что заставляет пациента принимать вынужденное положение. Высокая интенсивность боли характерна для язв нижней части желудка, больших размеров и глубины язв, развития осложнений. У молодых пациентов боль обычно сильная, у пожилых и давно болеющих людей интенсивность боли часто небольшая. Безболевая форма болезни представляет серьёзную проблему, поскольку приводит к осложнениям и сопровождается высокой летальностью[12].

Периоды боли совпадают с периодами обострения болезни. Они длятся от 3–4 до 7–8 недель, иногда дольше. Периодичность более характерна для язв двенадцатиперстной кишки, чем для язв желудка. Типичными являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов. В неосложнённых случаях заболевание протекает с чередованием периодов обострения и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет)[9].

Кроме болевого синдрома пациенты отмечают различные проявления желудочной диспепсии: тошноту, отрыжку, изжогу, рвоту, нарушения аппетита. Часто наблюдаются астеновегетативные проявления (астеновегетативный синдром). Рвота кислым желудочным содержимым, которая приносит облегчение и потому вызывается пациентами искусственно, в настоящее время встречается редко[9]. Рвота обычно возникает на пике боли. При ранней рвоте рвотные массы содержат съеденную пищу и большое количество кислой жидкости. При поздней рвоте она может состоять только из резко кислого желудочного секрета. При наличии стеноза привратника (пилоростеноза) рвотные массы могут иметь гнилостный запах.

Часто отмечаются проявления кишечной диспепсии: метеоризм, запоры или поносы, вздутие живота, спазмы, неустойчивый стул, непереносимость определённых продуктов. При обострении нередко происходит снижение веса, поскольку, несмотря на сохранённый, а иногда даже повышенный аппетит, пациенты ограничивают себя в питании из-за опасения усиления болей. Клинические симптомы при обострении язвенной болезни не являются специфичными и могут встречаться при других заболеваниях, поэтому диагноз должен подтверждаться другими методами исследования[9].

Доброкачественное язвенное поражение антрального отдела желудка.
Доброкачественное язвенное поражение антрального отдела желудка.

Диагностика

Основным методом диагностики язвенной болезни является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), которая обеспечивает верификацию диагноза и исключение иных причин симптоматики[13]. Ультразвуковые методики могут выступать дополнительными средствами обследования. Рентгенологические признаки учитывают по показаниям.

Все пациенты с установленной язвенной болезнью подлежат обследованию на инфекцию H. pylori[9]. При выявлении инфекции показана эрадикационная терапия — лечение, направленное на уничтожение бактерии. Схемы первой линии используются первоначально, схемы второй линии применяются при отсутствии эффекта от первой. Контроль результатов эрадикации осуществляется через 4–6 недель после окончания терапии[9].

Наиболее оптимальными методами первичной диагностики инфекции H. pylori являются 13С-дыхательный уреазный тест и определение антигена H. pylori в кале. Чувствительность 13С-дыхательного уреазного теста достигает 94 % (доверительный интервал 95 %: 0,89–0,97), специфичность — 90 %. Определение антигена H. pylori в кале имеет чувствительность 83 % (доверительный интервал 95 %: 0,73–0,90) при фиксированной специфичности 90 %. Эти методы рекомендованы согласительным совещанием Маастрихт-V (2016)[9][13].

При одновременном проведении эзофагогастродуоденоскопии методом первичной диагностики может служить быстрый уреазный тест. При использовании эндоскопических методов диагностики H. pylori берут минимум 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела. Серологический метод определения антител к H. pylori может использоваться для первичной диагностики инфекции, но только при условии выявления антител класса иммуноглобулинов G. Микробиологический (бактериологический) метод используется в настоящее время для установления индивидуальной чувствительности H. pylori к антибиотикам при неэффективности лечения[9].

Осложнения

Язвенное кровотечение возникает у 15–20 % больных, чаще при язвах желудка[9]. Факторами риска служат приём ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных препаратов, инфекция H. pylori, размер язвы более 1 см. Клинические проявления включают рвоту кофейной гущей (гематемезис) и мелену (дёгтеобразный стул). При массивном кровотечении и кардиальной локализации язвы возможна примесь неизменённой крови в рвотных массах[9].

Нередко на первый план выходят общие симптомы: слабость, обморочные состояния (синкопе), артериальная гипотония, тахикардия. Дифференциальную диагностику проводят с эрозивным гастритом, разрывом слизистой оболочки желудка (синдром Маллори–Вейсса), кровотечением из дыхательных путей, раком желудка. Ведение пациентов с язвенным кровотечением включает внутривенное введение ингибиторов протонной помпы: одномоментный болюс 80 мг эзомепразола с последующей непрерывной инфузией 8 мг в час в течение 72 часов[14].

Частота перфорации (прободения) составляет 5–15 %, чаще наблюдается у мужчин. Предрасполагающими факторами служат физическое перенапряжение, употребление алкоголя, переедание. Возможно внезапное немое прободение без выраженной предшествующей симптоматики. Клиническая картина характеризуется кинжальной болью в подложечной области, доскообразным напряжением мышц живота, резкой болезненностью при пальпации, положительным симптомом Щёткина–Блюмберга, быстрым развитием разлитого перитонита[13]. Морфологически определяется отверстие в центре язвы, размер которого варьирует от микроскопических значений до нескольких сантиметров. Края отверстия гиперемированы, утолщены, покрыты фибрином. Разрушаются все слои стенки органа, в последующем формируется рубцевание. Возможны зеркальные («целующиеся») язвы — поражения, расположенные на противоположных стенках органа. Летальность при перфорации высока (до 30%)[11], максимальные значения регистрируются у пожилых пациентов и при госпитализации позже 24 часов от момента перфорации.

Пенетрация представляет собой прорастание язвы в соседние органы и анатомические структуры с развитием соответствующей симптоматики. Данное осложнение требует хирургической оценки и определения тактики ведения. Рубцовый стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки формируется постепенно, приводит к ухудшению течения заболевания и часто требует оперативного вмешательства для коррекции.

Консервативное лечение

Базовую антисекреторную терапию проводят ингибиторами протонной помпы. Омепразол применяют в дозе 20 мг 2 раза в сутки, эзомепразол — 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг однократно, лансопразол — 30 мг 1–2 раза в сутки, рабепразол — 20 мг 1–2 раза в сутки, пантопразол — 40 мг 1–2 раза в сутки[15]. При применении в составе тройной схемы в стандартных дозах 2 раза в день препараты не различаются по эффективности эрадикации H. pylori и скорости рубцевания язв.

Противохеликобактерная терапия проводится в соответствии с рекомендациями консенсуса Маастрихт-3 (2005). Настоятельно рекомендуется эрадикация при язвенной болезни в фазе обострения или ремиссии (включая осложнённые формы), атрофическом гастрите, после резекции желудка по поводу рака, у родственников первой линии больных раком желудка, а также по желанию пациента после консультации с врачом. Эрадикационная терапия снижает риск развития рака желудка. Продолжительность курса должна составлять 10–14 дней[16].

Препараты висмута используют в дозировках: субцитрат висмута — 120 мг 4 раза в сутки, субсалицилат висмута — 524 мг 4 раза в сутки, ранитидин-цитрат висмута — 400 мг 2 раза в сутки[15]. Антибиотики применяются в комбинированных схемах: амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 250–500 мг 2 раза в сутки, метронидазол 500 мг 2 раза в сутки или 250 мг 4 раза в сутки, тинидазол 500 мг 2 раза в сутки, тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки. В схемы второй линии входят ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки, левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки. Назначение производится гастроэнтерологом по обоснованным показаниям. Третья линия терапии устанавливается на основе данных об индивидуальной чувствительности H. pylori к антибиотикам.

Антацидные средства включают гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, оксид магния (примеры препаратов — алмагель, фосфалюгель). Плёнкообразующие и цитопротективные средства представлены сукральфатом, висмута трикалия дицитратом. Средства для стимуляции регенерации (метилурацил, солкосерил) имеют ограниченную доказательную базу защитного эффекта.

При ведении беременных с язвенной болезнью рекомендуются соблюдение режима и диеты. Допустимо применение невсасывающихся антацидов (коллоидный фосфат алюминия, диоктаэдрический смектит). При необходимости назначают блокаторы H2-гистаминовых рецепторов. Спазмолитики применяют при моторных болях (дротаверин 40 мг 3–4 раза в сутки). Препараты висмута противопоказаны во время беременности. Эрадикационную терапию H. pylori во время беременности не проводят[1].

Хирургическое лечение

Оперативное лечение показано при осложнённых формах язвенной болезни: кровотечении, перфорации, пенетрации, малигнизации, декомпенсированной стадии рубцового стеноза. Госпитализация осуществляется в хирургический стационар. При перфорации предпочтительно экстренное закрытие перфорационного отверстия, в том числе лапароскопическим доступом, с санацией и дренированием брюшной полости[17].

Вид и объём хирургического вмешательства определяются индивидуально. Различают паллиативные операции (ушивание перфоративного отверстия) и радикальные вмешательства (резекция желудка, ваготомия с пилоропластикой). Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом, классический доступ — верхнесрединная лапаротомия. Применяются малоинвазивные эндовидеохирургические технологии.

Показаниями к резекции желудка или ваготомии служат большие каллёзные язвы желудка, подозрение на малигнизацию или доказанная малигнизация, повторная перфорация, сочетание перфорации с кровотечением[18]. При дуоденальных язвах выполняют стволовую или селективную проксимальную ваготомию с пилоропластикой и иссечением язвы. При сроке после перфорации более 6 часов, при разлитом перитоните, тяжёлых сопутствующих заболеваниях выполняют ушивание перфоративного отверстия.

Язвы пилородуоденальной зоны предпочтительно ушивать по методу Оппеля–Поликарпова с тампонадой прядью большого сальника на ножке[18]. При более проксимальной локализации применяют поперечный двухрядный шов с фиксацией пряди сальника. При забрюшинной перфорации необходима мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру и дренирование забрюшинной клетчатки из поясничного доступа.

Литература

Примечания

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Язвенная болезнь: клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация (2019).
  2. ↑ Международная классификация болезней (МКБ-10).
  3. ↑ 3,0 3,1 Краевский Е. В. Язвенная болезнь: лекционный материал. — Санкт-Петербургский Гос. мед. университет им. акад. И. П. Павлова.
  4. ↑ Литовский И. А., Гордиенко А. В. Дискуссионные вопросы патогенеза гастродуоденальных язв // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2015. — № 4(52). — С. 197–204.
  5. ↑ Marshall B. J. One Hundred Years of Discovery and Rediscovery of Helicobacter pylori and Its Association with Peptic Ulcer Disease (англ.) // Helicobacter pylori: Physiology and Genetics. — Washington (DC): ASM Press, 2001.
  6. ↑ Нобелевская премия по медицине досталась австралийцам. medportal.ru (2005).
  7. ↑ 7,0 7,1 Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей. Клинические рекомендации. Союз педиатров России.
  8. ↑ Xue Y., Zhou L. Y., Lu H. P., Liu J. Z. Recurrence of Helicobacter pylori infection: incidence and influential factors (англ.) // Chin Med J (Engl). — 2019. — No. 132(7). — P. 765-771. — PMID 30897591.
  9. ↑ 9,00 9,01 9,02 9,03 9,04 9,05 9,06 9,07 9,08 9,09 9,10 9,11 Ивашкин В. Т., Шептулин А. А., Баранская Е. К., Маев И. В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов, Российского эндоскопического общества и Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2024. — Т. 34, № 2. — С. 101–131.
  10. ↑ Малыхин Ф. Т. Методические указания к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней». — Ставропольский государственный медицинский университет, 2022.
  11. ↑ 11,0 11,1 Язвенная болезнь у взрослых. Клинические рекомендации РФ 2024 (Россия). Гастроэнтерология, Хирургия (2024).
  12. ↑ 12,0 12,1 Рустамов М. Н. Дифференциальная диагностика и дифференцированная терапия гастродуоденальных язв. БГМУ.
  13. ↑ 13,0 13,1 13,2 Ивашкин В. Т., Шептулин А. А., Маев И. В., Баранская Е. К., Трухманов А. С., Лапина Т. Л., Бурков С. Г., Калинин А. В., Ткачёв А. В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии : 6. — 2016. — № 6. — С. 40–54.
  14. ↑ James Y. W. Lau, M. B., B.S., Joseph J. Y. Sung, M. D., et al. Effect of Intravenous Omeprazole on Recurrent Bleeding after Endoscopic Treatment of Bleeding Peptic Ulcers (англ.) // N Engl J Med. — 2000. — No. 343:5. — P. 310–316.
  15. ↑ 15,0 15,1 Национальные рекомендации по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (V Московские соглашения) // Терапия. — 2015. — № 2.
  16. ↑ Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л., Маев И. В., Драпкина О. М., Козлов Р. С., Шептулин А. А. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии по диагностике и лечению H. pylori у взрослых // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2022. — Т. 32, № 6. — С. 72–93.
  17. ↑ Плечев В. В., Тимербулатов В. М., Шилов С. Л., Латыпов Р. З., Плечева Д. В., Шилов И. С. Основные принципы формирования анастомозов полых органов в хирургии желудочно-кишечного тракта. — Уфа: БашГМУ, 2012.
  18. ↑ 18,0 18,1 Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия). Российское общество хирургов / Хирургия (2021).
Источник — https://znanierussia.ru/articles/index.php?title=Язва_желудка&oldid=2157197