Малярия

Малярия
Эритроциты, заражённые P.vivax
МКБ-10	B50
МКБ-9	084
OMIM	248310
DiseasesDB	7728
MedlinePlus	000621
eMedicine	[https://www.medscape.com Latest Medical News, Clinical Trials, Guidelines - Today on Medscape Малярия.htm /Latest Medical News, Clinical Trials, Guidelines - Today on Medscape Малярия]
MeSH	D008288

Маляри́я (итал. mala aria — «плохой воздух», ранее известная как «болотная лихорадка») — это инфекционное заболевание, вызванное паразитом семейства Plasmodium. Оно характеризуется периодическими приступами лихорадки, увеличением селезёнки и печени, анемией и рецидивами. Переносчиками этого заболевания являются самки комаров из рода Anopheles. Когда такой комар укусит человека и попьёт его кровь, в его организме образуется большое количество активных паразитов малярии, которые затем попадают в кровеносное русло и клетки печени человека.

У человека вызывают малярию четыре вида плазмодий: Plasmodium vivax — вызывает трёхдневную малярию, Plasmodium malariae — вызывает четырёхдневную малярию, Plasmodium falciparum — вызывает тропическую малярию и Plasmodium ovale — вызывает овале-малярию. Малярия является эндемичным заболеванием, которое распространено среди населения определённых районов Африки, Юго-Восточной Азии, Южной Америки, а также на Северном Кавказе и в Закавказье. Источником и резервуаром инфекции является человек. Передача четырёхдневной малярии возможна при переливании крови. При трёхдневной малярии и овале-малярии часть паразитов, попавших в гепатоциты, остаются в спящем состоянии и могут проснуться через несколько месяцев (иногда через 2 года) после заражения, вызывая отдалённые рецидивы.

История

Термин «mal’aria» возник в Италии и был упомянут в книге Франческо Сансовино в 1560 году, а также использован в медицинском тексте Жакье в 1743 году. Малярия у человека была известна с древних времён. Клинический образ лихорадочных приступов при малярии был описан Гиппократом за 400 лет до нашей эры. Авиценна в 30 году н. э. описал два типа лихорадки при трёхдневной малярии, а через 150 лет после этого Гален указал на связь таких лихорадок с летним сезоном. В 1880 году Лаверан Шарль Луи Альфонс открыл возбудителя человеческой малярии, а в 1884 году В. Я. Данилевский обнаружил малярийных паразитов птиц. Д. Л. Романовский в 1891 году предложил новую окраску плазмодиев, что позволило более детально изучить их структуру. Рональд Росс в 1897 году наблюдал ранние стадии развития Plasmodium falciparum у комаров рода Anopheles, питавшихся на больных людях с высоким содержанием гаметоцитов в крови. В 1898 году он описал спорогонию паразитов птиц у комаров рода Culex и экспериментально доказал способность комаров передавать их. Джованни Грасси, А. Бине и Г. Бастианелли в 1898-1899 годах наблюдали все стадии развития малярийных паразитов у комаров рода Anopheles, устанавливая их роль в передаче возбудителя малярии человека. В конце XIX — начале XX века Д. Грасси и Н. Янчо выяснили, что vivax не развивается в комарах при низкой температуре воздуха. Важным этапом стало открытие экзоэритроцитарных стадий развития паразита. В 1900 году Д. Грасси предположил возможность развития паразита по непрямому пути из спорозоитов в эритроциты, но только в 1948 году была продемонстрирована предэритроцитарная стадия развития возбудителя малярии у человека. В 1969 году впервые был подробно описан процесс инвазии эритроцита мерозоитами. История передачи малярии через переливание крови началась в 1884 году, когда Герхардт показал, что малярия может быть вызвана паразитами, попадающими в организм человека при переливании крови от донора, который является носителем возбудителей малярии. В 1922 году Юлиус Вагнер-Яурегг предложил метод лечения прогрессивного паралича путём вакцинации против малярии, что принесло ценные знания о различных аспектах этого заболевания. Первое упоминание о лечении периодических лихорадок экстрактом из коры хинного дерева встречается в европейской литературе в 1643 году. В 1820 году французские химики Пеллетье и Каванту выделили чистый хинин. В 1926 году был создан первый синтетический антималярийный препарат — плазмохин. В 1931 году О. Ю. Магидсон, И. Т. Струков, Г. В. Челинцев и И. Л. Кнунянц синтезировали плазмоцид, а в 1933 году И. Л. Кнунянц, Г. В. Челинцев, А. М. Григоровский и С. В. Беневоленская — акрихин. В 1939 году были обнаружены инсектицидные свойства синтезированного в 1874 году ДДТ, что способствовало борьбе с переносчиком малярии. В 1944 году в Англии был создан палюдрин, а в 1945 году в США был разработан хлорохин — первый из производных 4-аминохинолина.

Ареал

Согласно исследованиям считается, что первоначальным очагом малярии была тропическая Африка, откуда болезнь распространилась в Индию, Китай и Индокитай, а также через долину Нила — в Месопотамию и страны Средиземноморья. Согласно мнению учёного В. В. Фавра, в Россию малярия была завезена из Ирана. Северной границей ареала малярии было 49° северной широты в Северной Америке и 64° северной широты в Европе и Азии. Южная граница простирается до 33° южной широты в Южной Америке, 31° южной широты в Африке и 20° южной широты в Австралии. В пределах этих границ малярия отсутствует в гористых и пустынных районах, а также на некоторых островах Тихого и Атлантического океанов, где отсутствуют комары рода Anopheles. Наиболее высокие очаги малярии были обнаружены на высоте 3500 метров над уровнем моря. Выше 49-64° северной широты и ниже 33-20° южной широты малярия не передаётся из-за недостаточного тепла для развития плазмодиев в организме комара. Глобальный ареал малярии представлен совокупностью ареалов четырёх форм этой болезни: тропической, трехдневной, четырехдневной и малярийном овале. Среди них самым широко распространенным является вивакс, занимающий почти всю групповую зону распространения малярии, за исключением некоторых районов Западной Африки. Трёхдневная малярия была единственной формой болезни в нескольких странах с умеренным климатом (Англия, Германия, Финляндия, север США) или остро преобладала над другими формами малярии (Франция, Нидерланды). Это обусловлено способностью вивакс развиваться в переносчике при более низких температурах, чем другие возбудители малярии. Генетически обусловленная способность вивакс адаптироваться к различным климатическим условиям также заключается в его способности находиться в неактивном состоянии (спячка) в организме хозяина в течение многих месяцев, иногда даже лет. На севере ареала распространения вивакс гены, определяющие 6—13-месячный инкубационный период, преобладают в популяции. Это проявляется в возникновении малярии весной после заражения летом предыдущего года (малярия с длительной инкубацией). По мере приближения к экватору и сокращения периодов отсутствия передачи возбудителей разнообразие генофонда популяции возрастает: преобладают гены, обеспечивающие раннюю активность возбудителя малярии, что проявляется в развитии заболевания после инкубационного периода от 7 до 21 дня (малярия с короткой инкубацией). В тропических регионах генофонд вивакс наиболее разнообразен, и заражённый человек может получить спорозоиты с разной степенью активности, потомство которых активизируется либо немедленно, либо через различные промежутки времени. В этом случае симптомы малярии возникают после короткой инкубации, а затем, соответственно каждой новой волне экзоэритроцитарной шизогонии, наблюдаются частые повторные проявления — рецидивы. Малярия оказывала огромное влияние на жизнь многих народов. Так, к началу 1930-х годов в мире ежегодно заболевало около 700 миллионов человек, из которых около 7 миллионов умирали от этой болезни.

Этиология и патогенез

Возбудители малярии — это одноклеточные микроорганизмы из рода Plasmodium, относящиеся к типу Protozoa, классу Sporozoa, отряду Haemosporidia, семейству Plasmodiidae. Существует четыре вида возбудителей малярии у человека: Plasmodium vivax (Grassi et Feletti, 1890) Labbe. 1899, Plasmodium malariae (Laverau, 1881) Grassi et Feletti, 1890, Plasmodium falciparum Welch, 1897 и Plasmodium ovale Stephens, 1922. Возбудители малярии отличаются по нескольким характеристикам, включая вирулентность, устойчивость к химиотерапевтическим препаратам, длительность инкубационного периода, иммунологические свойства, способность к передаче через комаров и другие.

Разновидности комаров из рода Anopheles, когда питаются кровью больного человека (за исключением зоонозной малярии), передают половые формы плазмодиев — мужские и женские гаметоциты — в свой желудок. Процесс спорогонии (полового развития) завершается созданием множества спорозоитов, которые, в свою очередь, накапливаются в больших количествах в слюнных железах комара. Таким образом, кровососущий комар становится источником опасности для человека и остаётся заразным в течение 1-1,5 месяцев. Человек заражается при укусе инфицированного комара. Спорозоиты затем через кровь и лимфу проникают в клетки печени, где происходит их тканевая шизогония (бесполое размножение) и образуются мерозоиты. Пациент на этой стадии чувствует себя нормально. Далее, при тропической и четырёхдневной малярии мерозоиты полностью покидают печень, в отличие от трёхдневной и овале-малярии, где они могут длительное время пребывать в клетках печени. После периода латентности начинается эритроцитарная шизогония (рост и размножение бесполых форм паразитов в эритроцитах), что приводит к массовому проникновению паразитов в кровь и развитию характерного малярийного приступа. Вместе с кровью в организм попадают токсичные продукты жизнедеятельности плазмодиев, различные пигменты, мерозоиты и фрагменты разложения эритроцитов. Количество паразитов и аллергическая реакция организма имеют важное значение в развитии малярийного приступа, это ответная реакция сенсибилизированного организма на антигены — пирогенные белки, которые высвобождаются в результате разрушения инфицированных эритроцитов. Повторное разрушение эритроцитов приводит к анемии и формированию автоиммунных процессов (образование антител к эритроцитам). Происходит увеличение кровенаполнения печени, селезёнки и костного мозга, что может ухудшить анемию. Уровень гемомеланина повышается, что вызывает гиперплазию эндотелия и фиброзные изменения в сосудах. Проявлением приступов является сужение периферических сосудов во время озноба и их расширение во время жара. Это способствует увеличению синтеза кининов, что ведёт к повышению проницаемости сосудистой стенки, усилению вязкости крови, ослаблению кровотока и, в итоге, может привести к гиперкоагуляции и развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрому).

Противомалярийный иммунитет

В процессе эволюции у человека сформировались врождённые и приобретённые механизмы устойчивости к малярии, определяемые генетикой хозяина. Врождённая устойчивость обусловлена свойствами эритроцитов. Например, относительная устойчивость некоторых людей к falciparum определяется типом гемоглобина, количественными изменениями синтеза его цепей, дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, уровнем АТФ. Новорождённые в районах с высокой распространённостью малярии не болеют этим заболеванием, обладая пассивным иммунитетом. К концу первого года жизни иммунные глобулины исчезают, и дети заражаются преобладающим видом плазмодия. В результате перенесённой болезни или повторного заражения у детей в возрасте 2-4 лет развивается активный иммунитет. Следствием этого является снижение частоты заболевания и тяжести его проявлений. В более старшем возрасте высокий уровень приобретённого иммунитета обеспечивает отсутствие симптомов и крайне низкий уровень паразитемии. Иммунитет у взрослых поддерживается повторными заражениями. Переезд жителя из района с высокой распространённостью малярии в зону, свободную от неё, в течение 1-2 лет приводит к снижению и исчезновению иммунитета. Утрата приобретённого иммунитета также наблюдается во время беременности. Приобретённый иммунитет к малярии является нестойким и непродолжительным, обусловлен клеточными и гуморальными факторами. Развитие иммунитета объясняет самопроизвольное прекращение приступов и даже радикальное излечение. На ранней стадии инвазии защита организма осуществляется с помощью фагоцитоза, особенно интенсивного в селезёнке. При малярии наблюдается интенсивная продукция антител. Защитные антитела преимущественно относятся к IgG. Они препятствуют прикреплению мерозоитов к эритроцитам, блокируя цикл развития паразитов в эритроцитах. Ингибирующие антитела носят в основном видоспецифический характер, однако при этом вырабатываются и перекрёстно реагирующие антитела в достаточном количестве для подавления пролиферации большинства других антигенных вариантов вида. Выделение перекрёстно реагирующих антигенов может послужить основой для создания эффективной вакцины против эритроцитарных форм паразитов.

Лечение

Лечение включает неспецифическую и специфическую терапию. Неспецифическую дезинтоксикационную терапию проводят при острых приступах малярии любого происхождения. Специфическое лечение зависит от вида плазмодия, вызвавшего малярию: для трёхдневной, четырёхдневной малярии и малярии овале применяют хлорохин и примахин, а для тропической малярии — хинин сульфат, пириметамин, мефлохин. В 2015 году китайскому фармакологу Ту Юю была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине за разработку и применение противомалярийного препарата артемизинина, который эффективен при тропической малярии.

Профилактика

Основным методом личной и общественной профилактики малярии является использование репеллентов и инсектицидов, препятствующих укусам малярийных комаров. Для специфической личной химиопрофилактики необходимо начинать приём препаратов за 1-2 недели до поездки в эндемичную по малярии зону, продолжать в течение всего пребывания там и еще 2-4 недели после возвращения. Для этих целей могут применяться хлорохин, мефлохин, прогуанил. В 2021 году Всемирная организация здравоохранения рекомендовала к использованию первую в мире вакцину от малярии RTS,S, разработанную фармацевтической компанией GlaxoSmithKline.