Жёлчнокаменная болезнь

Камни в желчном пузыре

Жёлчнокаменная болезнь (холелитиаз от др.-греч. χολή — жёлчь и λίθος — камень) — заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием жёлчных камней в жёлчном пузыре и/или жёлчных протоках.

Жёлчные камни представляют собой плотные образования, формирующиеся из компонентов жёлчи. В большинстве случаев (около 80 %) они состоят преимущественно из холестерина. Оставшиеся примерно 20 % составляют пигментные камни, содержащие билирубин и соли кальция. Распространённость жёлчнокаменной болезни в общей популяции достигает около 30 %, при этом частота заболевания увеличивается с возрастом. У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно и не требует лечения.

Клинические проявления

При локализации жёлчных камней в полости жёлчного пузыря клинические проявления, как правило, отсутствуют. При миграции камня в жёлчные протоки возможно развитие их обструкции, что приводит к возникновению жёлчной колики — интенсивного болевого приступа.

Боль обычно локализуется в правом подреберье, нередко иррадиирует в спину или правое плечо. Приступы часто провоцируются или усиливаются после приёма жирной пищи, поскольку жёлчь играет важную роль в переваривании жиров. Под действием гормона холецистокинин происходит сокращение жёлчного пузыря, что способствует продвижению камней в жёлчные протоки.

Одним из возможных осложнений является желтуха (иктерус), обусловленная нарушением оттока жёлчи и поступлением жёлчных пигментов в системный кровоток. При длительной полной обструкции жёлчных путей наблюдается обесцвечивание кала, поскольку его нормальная коричневая окраска обусловлена жёлчными пигментами. Жёлчнокаменная болезнь может осложняться развитием острого холецистита — воспаления жёлчного пузыря. При ультразвуковом исследовании выявляется утолщение стенки жёлчного пузыря. Клинически отмечаются боль в правом подреберье, повышение температуры тела и симптомы общего недомогания. Кроме того, жёлчные камни могут провоцировать развитие острого панкреатита.

Патогенез

Патогенез жёлчнокаменной болезни связан с нарушением физико-химического равновесия жёлчи, что приводит к её пересыщению и последующей кристаллизации компонентов. В норме жёлчь представляет собой коллоидный раствор, в котором холестерин удерживается в растворённом состоянии за счёт жёлчных кислот и фосфолипидов.

При увеличении секреции холестерина печенью, снижении концентрации жёлчных кислот или нарушении их соотношения возникает пересыщение жёлчи холестерином. Это приводит к образованию кристаллов холестерина, которые служат основой для формирования жёлчных камней. Важную роль в этом процессе играет снижение моторики жёлчного пузыря, способствующее застою жёлчи и агрегации кристаллов.

Пигментные жёлчные камни формируются преимущественно вследствие повышенного образования неконъюгированного билирубина, что наблюдается при хроническом гемолизе, заболеваниях печени и инфекциях жёлчных путей. Билирубин соединяется с ионами кальция, образуя нерастворимые комплексы. Дополнительными факторами патогенеза являются воспалительные изменения слизистой оболочки жёлчного пузыря, нарушение энтерогепатической циркуляции жёлчных кислот, а также гормональные влияния, в частности действие эстрогенов, увеличивающих секрецию холестерина с жёлчью. Совокупность этих механизмов приводит к формированию и росту жёлчных камней.

Лечение

Консервативное лечение может включать ударно-волновую литотрипсию, применяемую при отсутствии холецистита, суммарном размере камней до 2 см и сохранённой сократимости жёлчного пузыря (не менее 75 %). Эффективность ультразвуковых методов не превышает 25 %. Из малоинвазивных подходов используют лапароскопическую холецистэктомию и холецистолитотомию; при их неэффективности выполняют открытую холецистэктомию, впервые проведённую в 1882 году.

Удаление жёлчного пузыря в 99 % случаев устраняет холецистит и обычно не влияет на качество жизни, однако у части пациентов развивается постхолецистэктомический синдром. Летальность значительно выше при острых формах заболевания, чем при хронических. Консервативная терапия включает препараты жёлчных кислот — урсодезоксихолевую и хенодезоксихолевую — а также растительные средства, стимулирующие их синтез; в отдельных случаях возможно растворение конкрементов диаметром до 2 см.