Тромбоэмболия

Анимация, показывающая образование окклюзионного тромба в вене. Несколько тромбоцитов прикрепляются к губам клапана, сужая отверстие и заставляя больше тромбоцитов и красных кровяных телец объединяться и свертываться. Свертывание неподвижной крови с обеих сторон блокады может привести к распространению сгустка в обоих направлениях.

Тромбоэмболи́я — серьёзное патологическое состояние, характеризующееся закупоркой кровеносного сосуда тромбом, который оторвался от места своего образования и был перенесён током крови в другую часть сосудистого русла. Это состояние может возникнуть в различных частях тела, но наиболее опасными являются тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) и тромбоэмболический инсульт.

Этиология и патогенез

Тромбоэмболия возникает в результате сложного взаимодействия различных факторов риска, которые можно разделить на несколько категорий:

Генетические факторы:

• мутации в генах факторов свёртывания крови (например, фактор V Лейдена);
• дефицит естественных антикоагулянтов (протеин C, протеин S, антитромбин III)

Приобретённые факторы:

• длительная иммобилизация (например, после операции или травмы);
• онкологические заболевания;
• беременность и послеродовой период;
• приём оральных контрацептивов или гормональной заместительной терапии;
• ожирение;
• курение.

Сосудистые факторы:

• повреждение эндотелия сосудов;
• варикозное расширение вен;
• атеросклероз.

Гемодинамические факторы:

• застой крови (например, при сердечной недостаточности);
• турбулентный кровоток в области клапанов вен.

Патогенез тромбоэмболии

Процесс развития тромбоэмболии можно разделить на несколько этапов:

1. Формирование тромба:

Тромбообразование начинается с активации тромбоцитов и каскада свёртывания крови. Этому способствует триада Вирхова:

• повреждение сосудистой стенки;
• замедление кровотока;
• повышение свёртываемости крови.

1. Рост тромба:

Тромб увеличивается в размерах за счёт присоединения новых тромбоцитов и фибрина. Этот процесс может происходить постепенно или быстро, в зависимости от условий в сосуде.

1. Отрыв тромба:

Под воздействием механических факторов (например, движения конечности) или биохимических процессов тромб может оторваться от места своего образования и превратиться в эмбол.

1. Миграция эмбола:

Оторвавшийся тромб переносится током крови по сосудистому руслу, пока не достигнет сосуда, диаметр которого меньше размера эмбола.

1. Окклюзия сосуда:

Эмбол закупоривает просвет сосуда, что приводит к нарушению кровоснабжения соответствующего органа или ткани.

Клиническая картина тромбоэмболии

Клинические проявления тромбоэмболии зависят от локализации и размера эмбола, а также от степени нарушения кровоснабжения затронутого органа.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

ТЭЛА характеризуется разнообразной клинической картиной, от бессимптомного течения до внезапной смерти. Основные симптомы включают:

• Одышку: внезапно возникающее чувство нехватки воздуха, часто усиливающееся при физической нагрузке.
• Боль в грудной клетке: острая, колющая боль, усиливающаяся при дыхании и кашле.
• Кашель: может быть сухим или с кровянистой мокротой (кровохарканье).
• Тахикардия: учащённое сердцебиение, часто сопровождающееся аритмией.
• Цианоз: синюшность кожных покровов и слизистых оболочек из-за недостатка кислорода в крови.
• Обмороки или предобморочные состояния: вызванные резким снижением кровотока в лёгких.

В тяжёлых случаях ТЭЛА может привести к развитию острой правожелудочковой недостаточности, проявляющейся набуханием шейных вен, гепатомегалией и периферическими отёками.

Тромбоэмболический инсульт

Клиническая картина тромбоэмболического инсульта характеризуется внезапным началом и зависит от локализации поражённого сосуда мозга:

• Нарушения речи: афазия (потеря способности говорить или понимать речь) при поражении левого полушария.
• Гемипарез или гемиплегия: слабость или паралич одной половины тела.
• Нарушения чувствительности: онемение или снижение чувствительности на одной стороне тела.
• Нарушения зрения: слепота на один глаз или выпадение полей зрения.
• Головокружение и нарушение координации: при поражении ствола мозга или мозжечка.
• Сильная головная боль: особенно характерна для эмболии крупных сосудов.

Важно отметить, что симптомы инсульта могут быть преходящими (транзиторная ишемическая атака) или стойкими.

Тромбоэмболия периферических артерий

Клиническая картина зависит от локализации и степени окклюзии артерии:

• Острая боль в конечности: внезапная, интенсивная боль, часто описываемая как «удар током».
• Побледнение кожных покровов: конечность становится бледной и холодной на ощупь.
• Отсутствие пульса: дистальнее места окклюзии пульс не определяется.
• Парестезии: ощущение «ползания мурашек» или онемение конечности.
• Паралич: в тяжёлых случаях может развиться паралич конечности.
• Синдром «5P»: Pain (боль), Pallor (бледность), Pulselessness (отсутствие пульса), Paresthesia (парестезии), Paralysis (паралич).

При длительной ишемии может развиться гангрена конечности.

Тромбоэмболия мезентериальных сосудов

Клиническая картина характеризуется следующими симптомами:

• Острая абдоминальная боль: внезапная, сильная боль в животе, часто не соответствующая данным объективного обследования.
• Тошнота и рвота: могут быть с примесью крови.
• Диарея: часто с примесью крови.
• Вздутие живота: развивается по мере прогрессирования ишемии кишечника.
• Шок: в поздних стадиях может развиться септический шок.

Важно отметить, что на ранних стадиях симптомы могут быть неспецифичными, что затрудняет диагностику.

В некоторых случаях тромбоэмболия может протекать бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями. Это особенно характерно для небольших эмболов в лёгочной артерии или при хорошо развитом коллатеральном кровообращении. Однако даже при отсутствии явных симптомов тромбоэмболия может привести к серьёзным осложнениям в долгосрочной перспективе.

Своевременное распознавание клинических проявлений тромбоэмболии имеет решающее значение для ранней диагностики и начала лечения, что существенно улучшает прогноз заболевания.

Лечение тромбоэмболии

Лечение тромбоэмболии направлено на устранение тромба, предотвращение его роста и профилактику повторных эпизодов. Основным методом терапии является антикоагулянтная терапия. Врачи используют такие препараты, как гепарин, низкомолекулярные гепарины (например, эноксапарин) или фондапаринукс для быстрого достижения антикоагулянтного эффекта.

В острой фазе заболевания пациентам часто назначают нефракционированный гепарин внутривенно под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Альтернативой может служить подкожное введение низкомолекулярных гепаринов, которые не требуют постоянного лабораторного контроля.

После стабилизации состояния больного переводят на пероральные антикоагулянты. Варфарин остаётся широко используемым препаратом, однако всё чаще применяются новые оральные антикоагулянты (НОАК), такие как ривароксабан, дабигатран или апиксабан. Эти лекарства не требуют регулярного контроля свёртываемости крови и имеют меньше пищевых взаимодействий.

В случаях массивной тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) с нестабильной гемодинамикой может потребоваться тромболитическая терапия. Препараты, такие как алтеплаза или тенектеплаза, вводятся внутривенно для быстрого растворения тромба. Однако этот метод сопряжён с повышенным риском кровотечений и применяется только в критических ситуациях.

При наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии или её неэффективности может быть рассмотрен вопрос об установке кава-фильтра в нижнюю полую вену. Это устройство механически препятствует миграции тромбов из нижних конечностей в лёгочную артерию.

Хирургическое лечение, включая тромбэктомию, применяется редко и обычно резервируется для случаев массивной ТЭЛА с высоким риском смерти, когда другие методы неэффективны или противопоказаны.

Длительность антикоагулянтной терапии зависит от причины тромбоэмболии и может варьировать от 3-6 месяцев до пожизненного приёма препаратов. Решение о продолжительности лечения принимается индивидуально с учётом риска рецидива и возможных осложнений антикоагулянтной терапии.

Профилактика тромбоэмболии

Профилактика тромбоэмболии включает комплекс мер, направленных на снижение риска образования тромбов и их миграции. Эти меры можно разделить на немедикаментозные и медикаментозные.

Немедикаментозные методы профилактики:

1. Физическая активность. Регулярные упражнения улучшают кровообращение и снижают риск тромбообразования. Даже простая ходьба в течение 30 минут ежедневно может значительно уменьшить вероятность развития тромбоэмболии.
2. Контроль веса. Избыточный вес повышает риск тромбоза. Поддержание нормального индекса массы тела (ИМТ) через сбалансированное питание и физическую активность — важный аспект профилактики.
3. Отказ от курения. Никотин повреждает стенки сосудов и увеличивает вязкость крови. Прекращение курения существенно снижает риск тромбообразования.
4. Достаточное потребление жидкости. Обезвоживание повышает вязкость крови. Рекомендуется употреблять не менее 1,5-2 литров воды в день, если нет противопоказаний.
5. Компрессионный трикотаж. Использование компрессионных чулок или гольфов особенно важно при длительных перелётах, поездках или у лиц, вынужденных долго находиться в сидячем положении.

Медикаментозные методы профилактики:

1. Антикоагулянты. В группах высокого риска (например, после операций) назначаются низкомолекулярные гепарины. Они вводятся подкожно и не требуют постоянного лабораторного контроля.
2. Аспирин. В некоторых случаях может быть рекомендован приём низких доз аспирина для профилактики тромбообразования, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
3. Новые оральные антикоагулянты (НОАК). Препараты, такие как ривароксабан или апиксабан, могут использоваться для длительной профилактики у пациентов с высоким риском рецидива тромбоэмболии.

Особые ситуации:

1. Длительные путешествия. При авиаперелётах или длительных поездках рекомендуется каждые 2-3 часа вставать и ходить по салону, выполнять простые упражнения для ног, пить достаточно жидкости и использовать компрессионный трикотаж.
2. Послеоперационный период. Ранняя активизация пациентов после операций, использование компрессионного трикотажа и назначение антикоагулянтов являются ключевыми мерами профилактики.
3. Беременность. Беременные женщины имеют повышенный риск тромбоэмболии. Им может быть рекомендовано ношение компрессионного трикотажа и, в некоторых случаях, приём низкомолекулярных гепаринов.
4. Онкологические заболевания. Пациенты с раком имеют высокий риск тромбоэмболии. Им часто назначают длительную антикоагулянтную терапию в профилактических целях.

Индивидуальный подход к профилактике тромбоэмболии учитывает факторы риска каждого пациента. Врач оценивает соотношение пользы и потенциального риска кровотечений при назначении антикоагулянтов. Регулярные консультации с медицинским специалистом позволяют корректировать профилактические меры в зависимости от изменения состояния здоровья и образа жизни пациента.