Боли в области живота и таза

Бо́ли в о́бласти живота́ и та́за — неприятное ощущение в области живота и таза, которое связано с действительным или потенциальным повреждением тканей. Патологическое состояние представляет собой распространённую причину обращения за медицинской помощью в различных возрастных группах населения[1].

Эпидемиология

Около 3 % визитов взрослых пациентов к врачам общей практики обусловлены абдоминальным болевым синдромом. В Соединённых Штатах Америки количество посещений отделений неотложной помощи, обусловленных болями в животе, выросло на 18 % в период с 2006 по 2011 годы. За аналогичный период число визитов, связанных с тошнотой и рвотой, возросло на 18 %[2].

В среднем 20–25 % пациентов с абдоминальной болью нуждаются в госпитализации в стационары для оказания неотложной медицинской помощи. Частота различных причин в амбулаторной практике имеет определённое распределение: гастроэнтерит составляет ~ 7–18 % случаев, синдром раздражённой кишки — ~ 8–13 %, заболевания мочевых путей — ~ 5 %, гастрит — ~ 5 %, запор — ~ 5 %, примерно в 30 % случаев причина остаётся неустановленной. Серьёзные причины составляют около 10 % всех случаев: заболевания жёлчного пузыря и поджелудочной железы — ~ 4 %, дивертикулит — ~ 3 %, аппендицит — ~ 2 %, новообразования — ~ 1 %[3].

Боль в животе
Боль в животе

Физиология и классификация

Болевые ощущения в брюшной полости формируются через различные типы рецепторов. Соматические рецепторы в большом количестве расположены в париетальной брюшине и брыжейке; их раздражение вызывает хорошо локализованную боль. Висцеральные рецепторы реагируют на растяжение, ишемию и воспаление; их активация формирует плохо локализованную боль.

Абдоминальная боль подразделяется на три основных типа: висцеральную, соматическую (париетальную) и отражённую. Висцеральная боль характеризуется плохо локализованными болезненными ощущениями, может сопровождаться потливостью, тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов; чаще всего ощущается в эпигастрии, околопупочно или над лонным сочленением. По длительности течения выделяют острую боль (обычно менее 7 дней), хроническую (более 3 месяцев), рецидивирующую (в среднем не менее 3 эпизодов за 3 месяца)[4].

Нейроанатомические особенности

Топическая диагностика болевого синдрома основывается на анатомических особенностях иннервации различных отделов пищеварительного тракта. Передняя кишка (чревная артерия, сегменты Т5–Т9) включает глотку, желудок, проксимальную двенадцатиперстную кишку, печень, жёлчные пути и пузырь, поджелудочную железу[5].

Средняя кишка (верхняя брыжеечная артерия, Т10–Т12) включает дистальную двенадцатиперстную кишку, слепую кишку, аппендикс, восходящую кишку, проксимальную половину поперечной ободочной кишки[6]. Задняя кишка (нижняя брыжеечная артерия, L1–L3) включает дистальную половину поперечной, нисходящую и сигмовидную кишку, прямую кишку, верхний отдел анального канала[6]. Висцеральная афферентация имеет особенность перекрытия с соматической иннервацией: аппендицит часто начинается околопупочной болью (Т10), затем при вовлечении париетальной брюшины смещается в правую подвздошную область (Т12).

Этиология

Воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта представляют собой обширную группу патологий. К острым формам относят гастроэнтерит, аппендицит и дивертикулит. Хронические воспалительные процессы включают гастрит и эзофагит, а также заболевания, объединяемые в группу воспалительных заболеваний кишечника (inflammatory bowel disease, IBD) — болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Отдельно выделяют микроскопический колит, который также относится к хроническим воспалительным поражениям толстой кишки и диагностируется только при гистологическом исследовании. Эти состояния сопровождаются воспалением слизистой и подслизистой оболочек, нередко проявляются болевым синдромом различной интенсивности и локализации.

Обструктивные состояния представлены грыжами, инвагинацией, заворотом кишечника, спайками после хирургических вмешательств, опухолями, тяжёлым запором[1]. К редким вариантам относится синдром верхней брыжеечной артерии, при котором двенадцатиперстная кишка сдавливается между аортой и верхней брыжеечной артерией, что в редких случаях вызывает признаки механической непроходимости.

Сосудистые нарушения органов брюшной полости включают эмболию и тромбоз мезентериальных сосудов, ведущие причины острой мезентериальной ишемии. Хроническая мезентериальная ишемия известна также как «абдоминальная стенокардия» или постпрандиальная боль. К редким вариантам сосудистой компрессии относится синдром медианной дуги диафрагмы (MALS), при котором чревный ствол сдавливается связкой диафрагмы. Другим сосудистым синдромом является синдром сдавления левой почечной вены (синдром «щелкунчика»), проявляющийся гематурией, болью в левом боку или животе и, при венозном застое, тазовой болью или варикозом вен малого таза.

Пищеварительные и обменные расстройства охватывают язвенную болезнь, лактазную недостаточность, целиакию, пищевые аллергии и функциональную диспепсию. Заболевания жёлчных путей и печени включают холецистит, холангит, жёлчнокаменную болезнь, гепатит и абсцесс печени. Патология поджелудочной железы представлена острым и хроническим панкреатитом. Заболевания брюшной стенки включают травмы, инфекцию, опоясывающий лишай и синдром ущемления кожного нерва живота (ACNES).

Клиническая картина и локализация

Начало болевого синдрома может быть внезапным, быстрым (в течение минут с нарастанием интенсивности) или постепенным (в течение часов или дней). Характер боли классифицируется как постоянная или приступообразная (коликообразная), судорожная (волнообразная), тупая и ноющая. Тупая и ноющая боль чаще связана с растяжением или отёком стенки полого органа, а также с натяжением капсулы печени или селезёнки[1].

К симптомам тревоги, требующим немедленной медицинской оценки, относят рвоту на высоте болевого приступа, отсутствие стула и газов (абсолютный запор), бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардию, несоответствующую температуре тела. Одним из важных перитонеальных знаков серьёзного патологического процесса считается напряжение мышц передней брюшной стенки указывающее на возможный перитонит.

Локализация боли во многом зависит от вовлечённого органа и может изменяться в процессе заболевания. Например, при аппендиците боль на ранних стадиях ощущается в околопупочной области, что связано с висцеральной афферентацией через сегмент T10. По мере вовлечения париетальной брюшины боль локализуется и смещается в правую подвздошную область, соответствующую дерматомам T12–L1.

Топическая диагностика по локализации

Абдоминальная боль разлитого характера может свидетельствовать о перитоните, мезентериальной ишемии, тонкокишечной непроходимости, синдроме раздражённой кишки, а также метаболических нарушениях (диабетический кетоацидоз, порфирия, семейная средиземноморская лихорадка, надпочечниковый криз). При ишемическом колите боль чаще локализуется в левых отделах живота. Эпигастральная боль характерна для инфаркта миокарда, гастрита, язвы и рака желудка, панкреатита (с иррадиацией в спину), рака поджелудочной железы, дуоденальной язвы[1].

Боль в правом подреберье типична для гепатомегалии, жировой болезни печени, гепатита, рака и абсцесса печени, холецистита, холангита, камней и гельминтов жёлчных путей, абсцесса и опухолей печени, синдрома Фитц-Хью—Кёртиса, иногда пневмонии. Боль в левом подреберье характерна для спленомегалии и заболеваний ободочной кишки. Боль в околопупочная области возникает при аппендиците (начальная стадия), пептической язве, диабетическом кетоацидозе, расслоении или разрыве аорты, тонкокишечной ишемии, целиакии и тонкокишечной непроходимости.

Осмотр
Осмотр

Диагностика

Тщательный сбор анамнеза классически включает описание боли (начало, локализация, длительность, характер, факторы, усиливающие и облегчающие симптомы), а также сведения о перенесённых заболеваниях, операциях, терапии и поведенческих факторах. Результаты анамнеза и осмотра определяют, какие анализы и инструментальные методы действительно нужны пациенту[7].

Физикальное обследование проводится системно (сердце, лёгкие, живот). Для дифференциации боли брюшной стенки от висцеральной используется синдром (признак) Карнетта: усиление боли при напряжении мышц живота повышает вероятность источника в брюшной стенке.

Начальные лабораторные исследования в первичном звене (в зависимости от клинической картины) могут включать общий анализ крови, мочевину и электролиты, печёночные пробы, глюкозу, C-реактивный белок, анализ мочи и тест на беременность у женщин репродуктивного возраста. Набор тестов подбирается по результатам оценки и предполагаемой причине. Инструментальная диагностика выбирается индивидуально: при подозрении на острую хирургическую патологию применяются ультразвуковое исследование и/или компьютерная томография органов брюшной полости и таза.

При диспепсии и эпигастральной боли у пациентов молодого и среднего возраста при отсутствии «тревожных симптомов» и показаний к неотложной эндоскопии рекомендуется стратегия выявления и эрадикации Helicobacter pylori. При отрицательном тесте или недоступности диагностики возможно проведение пробной терапии ингибиторами протонной помпы. Эндоскопия показана пациентам старших возрастных групп и при наличии клинических показаний; необходимость и сроки её выполнения определяются по результатам клинической оценки и зависит от подозрений на органическую патологию (кровотечения, потеря веса, тревожные симптомы).

При нарушениях кишечной функции назначаются копрологические и микробиологические исследования по показаниям; для визуализации толстой кишки используется колоноскопия. Диагностика целиакии основана на серологических тестах: первично определяют IgA-антитела к тканевой трансглутаминазе; при дефиците IgA применяют IgG-тесты (антитела к эндомизию или к дегамидированному глиадину). При подозрении на функциональные расстройства жёлчного пузыря сократительную функцию оценивают методом холесцинтиграфии с холецистокинином (CCK-HIDA); сниженная фракция выброса рассматривается как поддерживающий диагностический признак и интерпретируется в совокупности с клинической картиной.

Неотложные состояния

Синдром «острого живота» объединяет неотложные состояния: острые воспалительные процессы (аппендицит, холецистит, панкреатит, перитонит), нарушения проходимости (кишечная непроходимость, грыжа), перфорации полых органов, кровотечения и сосудистые катастрофы. Типичны внезапная боль, тошнота/рвота, вздутие, задержка стула и газов, лихорадка, признаки перитонита или шока[8].

Начальная тактика включает мониторинг витальных показателей, венозный доступ, инфузию кристаллоидов, коррекцию электролитов, обезболивание и противорвотные средства; при подозрении на кислотозависимые состояния назначают ингибиторы протонной помпы, при признаках обструкции выполняют назогастральную декомпрессию. Объём хирургического вмешательства определяется клинической оценкой и результатами инструментальной визуализации (УЗИ или КТ). Антибактериальная терапия показана при наличии признаков инфекции, ишемии или перфорации, когда существует риск бактериальной транслокации и развития перитонита.

Аппендицит характеризуется миграцией боли из околопупочной области в правую подвздошную; диагноз устанавливается клинически с применением УЗИ и/или КТ, после чего ограничивают приём пищи, проводят инфузионную и анальгетическую терапию, назначают антибиотики и выполняют аппендэктомию по показаниям.

Острый холецистит проявляется болью в правом подреберье, тошнотой и лихорадкой; диагноз подтверждают сочетанием клиники, признаков системного воспаления и данных УЗИ. Лечение включает инфузионную поддержку, обезболивание и антибактериальные препараты; вопрос о ранней холецистэктомии решается индивидуально.

Острый панкреатит проявляется выраженной эпигастральной болью с иррадиацией в спину; диагноз устанавливают при наличии не менее двух из трёх критериев (типичная боль, повышение липазы/амилазы ≥3 ВГН, характерная визуализация). Проводят инфузионную терапию и обезболивание; при переносимости начинают раннее энтеральное питание.

Боли в области живота у детей
Боли в области живота у детей

Особые группы пациентов

У детей раннего возраста часты кишечные колики по «правилу трёх»: плач ≥3 часов в сутки, ≥3 дней в неделю в течение 3 недель[9]. Рецидивирующие боли могут указывать на кишечные инфекции, целиакию, воспалительные заболевания кишечника, непереносимость лактозы, аномалии желудочно-кишечного тракта, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

У пожилых пациентов чаще встречаются сосудистые патологии ЖКТ, такие как ишемический колит, мезентериальная ишемия и аневризма брюшной аорты[10][11][12]. Их пребывание в отделении неотложной помощи в среднем на 15–25 % дольше, чем у более молодых пациентов[13]. Госпитализация требуется примерно в половине случаев, а хирургическое вмешательство — примерно у трети[14][15]. Особенности включают изменённые иммунные и сенсорные реакции и трудности с анамнезом.

У беременных причины абдоминальной боли могут быть связаны с акушерской и гинекологической патологией, а также с «случайными» внутрибрюшными заболеваниями[16]. Беременность изменяет клинические проявления и течение многих острых абдоминальных состояний, ограничивает использование ряда диагностических методов; терапевтическая тактика определяется с учётом безопасности как матери, так и плода[17][18].

Примечания

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 Синдром абдоминальной боли: учебное пособие / Н. Ш. Загидуллин, Ш. З. Загидуллин, У. Р. Фархутдинов. — Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2016. — С. 7–24. — 84 с.
  2. ↑ Skinner, H. G. et al. Trends in Emergency Department Visits, 2006-2011 // HCUP Statistical Brief. — Rockville: U. S. Agency for Healthcare Research and Quality, 2014. — № 179.
  3. ↑ Viniol, A. et al. Studies of the symptom abdominal pain – a systematic review and meta-analysis // Family Practice. — Oxford: Oxford University Press, 2014. — Т. 31, № 5. — С. 517–529. — ISSN 1460-2229.
  4. ↑ Gotfried, J. Chronic Abdominal Pain and Recurrent Abdominal Pain. MSD Manual Professional Version (2024). Дата обращения: 21 сентября 2025.
  5. ↑ Gershon, M. Endodermal derivatives, formation of the gut and its subsequent rotation. — Department of Anatomy & Cell Biology. — New York: Columbia University in the City of New York, 2004. — С. 8–4 – 18–14.
  6. ↑ Embryology and Anatomy of the Gastrointestinal Tract. — NASPGHAN, 2012. — 14 с.
  7. ↑ Ansari, P. Acute Abdominal Pain. MSD Manual Professional Version (2024). Дата обращения: 21 сентября 2025.
  8. ↑ Струтынский, А. В. Острый живот: диагноз и дифференциальный диагноз в практике терапевта // Фарматека. — М.: ООО «Бионика Медиа», 2012. — № 8. — С. 56–60. — ISSN 2073–4034.
  9. ↑ Пахомовская, Н. Л. и др. Диагностика и этапы оказания помощи детям при младенческих кишечных коликах // Педиатрия. — М.: Consilium Medicum, 2016. — № 1. — С. 31–35.
  10. ↑ Montoro M.A., Brandt L.J. Ischemic colitis in the elderly: practical approach to diagnosis and management // Drugs & Aging. — 2022. — Т. 39, № 12. — С. 917–930. — doi:10.1007/s40266-022-00977-5. — PMID 36353657.
  11. ↑ Bala M., Kashuk J., Moore E.E., et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery // World Journal of Emergency Surgery. — 2022. — Т. 17, № 54. — С. 1–30. — doi:10.1186/s13017-022-00443-x.
  12. ↑ Abdominal aortic aneurysm (AAA): Symptoms and causes.. Mayo Clinic (2023).
  13. ↑ Samaras N., Chevalley T., Samaras D., Gold G. Older patients in the emergency department: a review // Annals of Emergency Medicine. — 2010. — Т. 56, № 3. — С. 261–269. — doi:10.1016/j.annemergmed.2009.11.022. — PMID 25253640.
  14. ↑ Carpenter C.R., Stern M.E., Lotfipour S., Barrett T.W., Nishijima D.K., Melnick E.R. Evidence-based diagnostics: adult acute abdominal pain in the emergency department // Annals of Emergency Medicine. — 2015. — Т. 66, № 5. — С. 467–484. — doi:10.1016/j.annemergmed.2015.03.026. — PMID 27567316.
  15. ↑ Bhangu A., Søreide K., Di Saverio S., Assarsson J.H., Drake F.T. Acute abdominal pain in the elderly: a systematic review // British Journal of Surgery. — 2015. — Т. 102, № 2. — С. e73–e81. — doi:10.1002/bjs.9712. — PMID 30874466.
  16. ↑ Kilpatrick C.C., Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy // Obstetrics & Gynecology Clinics of North America. — 2007. — Т. 34, № 3. — С. 389–402. — doi:10.1016/j.ogc.2007.06.004.
  17. ↑ Augustin G., Majerovic M. Non-obstetrical acute abdomen during pregnancy // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. — 2007. — Т. 131, № 1. — С. 4–12. — doi:10.1016/j.ejogrb.2006.06.022.
  18. ↑ Mourad J., Elliott J.P., Erickson L., Lisboa L. Acute appendicitis in pregnancy: new information that contradicts long-held clinical beliefs // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 2000. — Т. 182, № 5. — С. 1027–1029. — doi:10.1016/S0002-9378(00)70358-2.
Источник — https://znanierussia.ru/articles/index.php?title=Боли_в_области_живота_и_таза&oldid=2157646