Мениск (анатомия)
| Мениск | |
|---|---|
| лат. meniscus | |
 | |
 |
Мени́ск — хрящевая структура трёхгранной формы, расположенная между суставными поверхностями и проникающая в суставную полость. Мениск выполняет амортизирующую функцию, улучшает сочленение суставных поверхностей (конгруэнтность) и способствует расширению диапазона движений в суставе[1]. У человека наиболее известны медиальный и латеральный мениски коленного сустава. Аналогичные хрящевые структуры встречаются в ряде других сочленений: грудино-ключичном, акромиально-ключичном, височно-нижнечелюстном, кистевом и др.
Анатомическое строение
В коленном суставе расположены два мениска: медиальный (внутренний) и латеральный (наружный). Медиальный мениск имеет С-образную форму, менее подвижен, так как соединён с суставной капсулой и глубокой частью медиальной коллатеральной связки, вследствие чего он чаще повреждается. Латеральный мениск более округлый (О-образный), обладает большей подвижностью и повреждается реже. Передние рога обоих менисков соединены поперечной межменисковой связкой. Задний рог латерального мениска дополнительно фиксируется к бедренной кости посредством менискофеморальных связок и связан с сухожилием подколенной мышцы.
Мениски состоят из волокнистого хряща, толще по периферии и тоньше по внутреннему краю. Их верхняя поверхность вогнута, нижняя относительно плоская. Они увеличивают площадь соприкосновения суставных поверхностей: медиальный покрывает примерно 51–74 % медиального плато большеберцовой кости[2], латеральный — 75–93 % латерального плато. Такая структура позволяет распределять нагрузку, снижать давление на суставной хрящ и повышать стабильность коленного сустава при вращательных и осевых нагрузках[3].
Кровоснабжение и питание
Мениски коленного сустава получают кровоснабжение от ветвей подколенной артерии (медиальных, латеральных и средней коленных артерий). Сосуды проникают только в периферическую часть: у взрослых васкуляризованы примерно 10–30 % ширины медиального мениска и 10–25 % латерального[4]. Кровь поступает от наружного края к центру. В центральных отделах сосудов нет. С возрастом площадь васкуляризованной зоны уменьшается по сравнению с детским возрастом.
Питание внутренних бессосудистых отделов обеспечивается за счёт диффузии и механизма «насоса», возникающего при движениях сустава. В клинической практике различают три зоны: «красную»(васкуляризованная периферия), «красно-белую» (промежуточная часть с ограниченным кровоснабжением) и «белую» (центральная бессосудистая область). Разрывы, расположенные в «красной зоне», имеют лучшие условия для заживления, тогда как повреждения во внутренней «белой зоне» практически не регенерируют.
Функции и биомеханика
Мениски передают нагрузку и амортизируют удары, увеличивая площадь контакта между мыщелками бедренной и большеберцовой костей примерно в 2,5–4,5 раза по сравнению с суставом без менисков. При нагрузке они деформируются и смещаются к периферии, что способствует равномерному распределению давления. Мениски стабилизируют коленный сустав, ограничивая избыточные движения, участвуют в равномерном распределении синовиальной жидкости по суставным поверхностям и содержат рецепторы, обеспечивающие проприоцептивную функцию — чувство положения сустава в пространстве.
Мениски распределяют вес тела и снижают трение при движении, перераспределяя нагрузку в области контакта мыщелков бедренной и большеберцовой костей при сгибании и разгибании. При сгибании колена мениски смещаются назад, при разгибании — вперёд. Наружный мениск (латеральный) смещается больше внутреннего (медиального) из-за меньшей фиксации. На долю менисков приходится около 50 % нагрузки в разогнутом колене и примерно 85 % при сгибании до 90°[5]. После менискэктомии контактная площадь уменьшается, а давление на суставной хрящ возрастает примерно в 2–3 раза, что ускоряет развитие дегенеративных изменений.
Повреждения менисков
Разрывы менисков — самая частая группа среди закрытых травм коленного сустава и один из самых распространённых видов спортивных травм. Частота повреждений внутреннего мениска выше повреждений наружного мениска. Мениски часто страдают при небольших боковых травмах. Типично — при резком повороте голени при фиксированной стопе, реже — при приседании и прыжке. В ряде случаев травмирующий эпизод бывает незначительным. Спортивные травмы чаще происходят при беге, прыжках, поворотах.
По причине разрывы подразделяются на травматические (чрезмерная нагрузка на неизменённый мениск, обычно у молодых пациентов) и дегенеративные (обычная нагрузка на дегенеративно изменённый мениск, чаще у людей старше 40 лет)[6]. Дегенеративные изменения включают истончение, помутнение, появление трещин.
По форме разрывы различают продольные (вдоль мениска), горизонтальные (параллельно суставной поверхности), краевые (по краю мениска), поперечные или радиальные (перпендикулярно краю), косые и сложные разрывы. Разрывы бывают полные (через всю толщину) и неполные (частичные). По локализации выделяют разрывы переднего рога, тела и заднего рога мениска. Задний рог внутреннего мениска повреждается чаще других отделов.
По зоне разрывы бывают паракапсулярные (у прикрепления к капсуле в «красной зоне») и трансхондральные (в центральной аваскулярной части в «белой зоне»). Возможны отрыв мениска от капсулы, разрыв тела мениска, разрыв межменисковой связки, сочетания перечисленного. Длительные перегрузки могут приводить к хронической микротравматизации.
Характерный продольный разрыв по типу «ручки лейки» сохраняет связь оторванного фрагмента с телом мениска и часто вызывает блокаду сустава. Клювовидный разрыв представляет собой косой радиальный (вертикальный лоскутный) разрыв свободного края мениска, часто формирует подвижный лоскут и механические симптомы[6]. Лоскутный разрыв образует свободно подвижный фрагмент. «Несчастливая триада» (ACL + MCL + медиальный мениск — разрыв трёх структур коленного сустава) включает повреждение внутреннего мениска, передней крестообразной связки и внутренней боковой связки колена. Такое сочетание возникает при значительной травме с вальгусным отклонением и наружной ротацией голени.
Клинические проявления
Сразу после травмы появляется боль разной интенсивности — от лёгкого дискомфорта до резкой боли. Возникает припухлость сустава, которая может развиваться постепенно в течение нескольких часов. Крупный фрагмент может смещаться в центр сустава и блокировать движения. При небольших повреждениях возникают болезненные крепитирующие звуки (щелчки) при движениях и дискомфорт в колене[6]. Пациент может продолжать ходить, но испытывает неприятные ощущения. В редких случаях разрыв в «красной зоне» вызывает кровоизлияние в полость сустава (гемартроз) с выраженным отёком над надколенником.
В течение нескольких недель после травмы клиническая картина становится более характерной. Боль локализуется по внутренней или наружной стороне колена в зависимости от повреждённого мениска. Возникают трудности при подъёме и спуске по лестнице, особенно при спуске. Развивается атрофия четырёхглавой мышцы бедра, уменьшается её объём. Характерен щелчок при сгибании колена. Наблюдается увеличение объёма сустава за счёт выпота и местное повышение температуры, что требует немедленного начала лечения. Появляется боль при физической нагрузке и местное повышение температуры.
При значительном разрыве боль может быть столь выражена, что становится невозможно опираться на ногу. Блокада сустава проявляется невозможностью полного разгибания колена. Симптом «псевдоблокады» — ограничение движений из-за боли и мышечного спазма. Нарушается походка — появляется хромота, укорачивается фаза опоры на повреждённую ногу. Снижается спортивная работоспособность, особенно при беге и прыжках. Развивается слабость и неустойчивость в колене[7].
Диагностика
Рентгенография используется преимущественно для исключения костных повреждений (переломов, вывихов), поскольку мениски на стандартных рентгенограммах визуализируются плохо из-за низкой контрастности. Возможна рентгенография с контрастированием полости сустава. Применяются специальные клинические тесты: тест Мак-Мюррея (ротация голени при сгибании), тест Апли (компрессия и тракция)[6], тест «утиной походки» (приседание на корточки). Положительные тесты указывают на повреждение менисков, но не всегда специфичны.
Магнитно-резонансная томография — основной метод визуализации менисков. МРТ является неинвазивным методом, обеспечивающим высокую контрастность мягких тканей по отношению к костным структурам. На МР-срезах нормальный мениск даёт однородный тёмно-серый сигнал. При разрыве появляется более яркий сигнал внутри мениска.
Ультразвуковое исследование применяется для выявления разрывов в периферических отделах менисков. УЗИ позволяет оценить состояние капсулы сустава и связочного аппарата. Эндоскопическая артроскопия — наиболее точный метод диагностики, позволяющий непосредственно осмотреть мениски.
Повреждения менисков дифференцируют с повреждениями связок колена, внутрисуставными переломами, артритами, опухолями. Учитывают анамнез травмы, характер боли, результаты клинических тестов. МРТ помогает различить повреждения разных структур колена. Первая помощь включает обездвиживание конечности, обезболивание нестероидными противовоспалительными препаратами, наложение шины, прикладывание льда. Необходима доставка пострадавшего в травматологический стационар для полного обследования.
Лечение
Безоперационное ведение выбирают при небольших разрывах в «красной зоне», дегенеративных изменениях без блокады сустава, противопоказаниях к операции. Лечебная физкультура применяется как при консервативном лечении, так и после хирургических вмешательств.
Исследования показывают, что артроскопическая менискэктомия не имеет преимуществ перед консервативной терапией при дегенеративных разрывах у пациентов старше 45 лет. Программы упражнений не уступают по эффективности хирургическому лечению[8].
Хронические разрывы лечат симптоматически нестероидными противовоспалительными препаратами внутрь и местно. При выраженном воспалении применяют внутрисуставные инъекции кортикостероидов. Используют хондропротекторы для защиты суставного хряща.
При сильной боли выполняют блокады с местными анестетиками. Физиотерапевтические методы включают магнитотерапию, лазеротерапию, ультразвук. Хирургические подходы включают сшивание мениска и удаление части или всего мениска (менискэктомия)[9]. Сшивание возможно только при разрывах в периферических хорошо кровоснабжаемых (васкуляризованных) зонах. Кровоснабжение центральных отделов мениска («белая зона») скудное, поэтому заживление затруднено.
При дегенеративных разрывах значимого улучшения от менискэктомии может не быть, рекомендуется консервативное лечение[9]. Без операции возврат к высокой спортивной нагрузке при блокирующем разрыве невозможен. Показания к операции — механическая блокада сустава из-за смещённого фрагмента, неэффективность консервативного лечения.
Примечания
- ↑ Борисевич Л. И., Ковешников В. Г., Роменский О. Ю. Словарь терминов и понятий по анатомии человека. — М.: Высшая школа, 1990. — С. 64. — ISBN 5-06-001029-5.
- ↑ Mameri, E. S. et al. Review of Meniscus Anatomy and Biomechanics // Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. — New Jersey: Humana Press, Inc., 2022. — Т. 15. — С. 323–335.
- ↑ Хурамшина, А. Р. Анатомия и биомеханика менисков: клинические аспекты // Современные проблемы науки и образования. — Пенза: ООО «Издательский дом „Академия Естествознания“», 2023. — № 4. — С. 1–14. — ISSN 2070-7428.
- ↑ Kuczyński N. et al. The Meniscus: Basic Science and Therapeutic Approaches // Journal of Clinical Medicine. — Basel: MDPI, 2020. — Т. 14, № 6.
- ↑ Fox, A. J. S. et al. The Basic Science of Human Knee Menisci: Structure, Composition, and Function // Sports Health. — Thousand Oaks: SAGE Publications, 2012. — Т. 4, № 4. — С. 340–353.
- ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 Jonson, D. B. Meniscal Tears. Ortho Bullets (2025). Дата обращения: 22 сентября 2025.
- ↑ Повреждение мениска коленного сустава: клинические рекомендации. Ассоциация травматологов-ортопедов России (2024). Дата обращения: 22 сентября 2025.
- ↑ Noorduyn, J. C. A. et al. Effect of Physical Therapy vs Arthroscopic Partial Meniscectomy in People With Degenerative Meniscal Tears: Five-Year Follow-up of the ESCAPE Randomized Clinical Trial // The Journal of the American Medical Association. — Chicago: American Medical Association, 2022. — Т. 5, № 7. — ISSN 1538-3598.
- ↑ 9,0 9,1 Повреждение мениска коленного сустава : клинические рекомендации (одобрены Минздравом России) / разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России; одобрено Научно-практическим советом Минздрава РФ. — Утв. 2021. — ID 659.. — С. 36.