Диссоциация (психология)

Женщина диссоциирует и чувствует себя раздробленной (иллюстрация)

Диссоциа́ция — психический процесс, относимый к механизмам психологической защиты, при котором происходит нарушение нормальной интеграции между памятью, идентичностью, восприятием и сознанием. Проявляется в виде ощущения нереальности происходящего, отстранённости и «выхода из тела», потери памяти о личной информации или событиях. Диссоциация развивается как защитная реакция психики на сильный стресс или травмирующие события, особенно пережитые в детстве, такие как насилие и жестокое обращение. В основе диссоциации лежат нейробиологические механизмы «отключения» областей мозга, отвечающих за интеграцию психических процессов. Считается адаптивным процессом, позволяющим избежать непереносимые эмоции, однако хроническая и выраженная диссоциация приводит к развитию диссоциативных расстройств, таких как диссоциативное расстройство идентичности, диссоциативная амнезия и деперсонализационно-дереализационное расстройство.

История развития концепции

Понятие диссоциации было впервые введено в конце XIX века французским психологом и психиатром Пьером Жане (Pierre Janet, 1859–1947). Жане использовал термин «диссоциация» для описания феноменов «двойного сознания», наблюдаемых при гипнозе, истерии, одержимости духами и спиритизме. Он рассматривал диссоциацию как нарушение способности психики к интеграции различных «систем идей и функций, составляющих личность».

П. Жане предполагал, что в основе развития диссоциации могут лежать генетическая предрасположенность, тяжёлые соматические заболевания, истощение и в особенности — переживание неблагоприятных, потенциально травмирующих событий. В первоначальной концепции Жане диссоциация трактовалась как патологический процесс, связанный с недостаточностью интегративных психических функций.

На протяжении XX столетия представления о диссоциации претерпевали существенные изменения. Появлялись различные, зачастую противоречащие друг другу концепции диссоциации, многие из которых значительно отличались от первоначальной идеи Жане в сторону сужения или, напротив, чрезмерного расширения понятия.

Новый всплеск интереса к проблеме диссоциации отмечался в 70-х годах XX века в связи с развитием концепции гипнотической неодиссоциации Эрнеста Хилгарда (Ernest Hilgard, 1904–2001). В 1980-е годы внимание к феномену диссоциации возросло благодаря исследованиям диссоциативных расстройств, в частности диссоциативного расстройства идентичности (ранее известного как множественная личность).

К концу XX — началу XXI века понятие диссоциации стало использоваться для описания широкого круга явлений, как патологических, так и находящихся в пределах нормы. В современной трактовке диссоциация определяется как процесс нарушения интеграции между психическими функциями — памятью, эмоциями, сознанием, идентичностью, восприятием, поведением.

Согласно современным представлениям, диссоциация является не только психопатологическим феноменом, но и нормальным психическим процессом, повседневно встречающимся у здоровых людей (например, в форме поглощённости, «блуждания в мыслях» и т.п.). Однако значительная выраженность и хронификация диссоциации рассматривается как проявление дезадаптации и фактор риска развития диссоциативных расстройств.

Несмотря на длительную историю исследований, в современной концепции диссоциации остаётся много неясных и дискуссионных аспектов. До конца не изучены нейробиологические, психологические и социальные механизмы диссоциации. Неоднозначно определяются границы между нормальной и патологической диссоциацией. Продолжаются дискуссии относительно связи диссоциации с психологической травмой и защитными механизмами психики.

Ряд современных авторов высказывают мнение о необходимости возврата к изначальному пониманию диссоциации, предложенному Жане, как основе для дальнейшего развития концепции. Предполагается, что опора на историю развития понятия диссоциации позволит упорядочить накопленные данные и наметить перспективные направления будущих исследований в этой области.

Этиология и патогенез

Диссоциация является многофакторно обусловленным феноменом, в формировании которого играют роль как биологические, так и психосоциальные факторы.

Факторы развития

К основным факторам риска развития патологической диссоциации относят:

1. Психологическую травматизацию, особенно раннюю и хроническую. Многочисленные исследования показывают, что подавляющее большинство пациентов с диссоциативными расстройствами имеют в анамнезе тяжёлый травматический опыт — физическое, сексуальное, эмоциональное насилие, утрату близких, переживание жизнеугрожающих ситуаций.
2. Индивидуально-психологические особенности, такие как высокая гипнабельность, склонность к фантазированию и поглощённости воображением, повышенная эмоциональная чувствительность и реактивность.
3. Наследственную предрасположенность. Имеются данные о повышенном риске развития диссоциации у лиц, чьи родственники первой линии страдают диссоциативными расстройствами.

Психологические механизмы

Диссоциация рассматривается как психологический процесс, позволяющий избежать непереносимых эмоций и воспоминаний путём их «отщепления» от сознательного опыта. Выделяют следующие психологические механизмы диссоциации:

1. Психологическая защита. Диссоциация может выступать как примитивный защитный механизм, блокирующий осознание психотравмирующей информации и болезненных аффектов и тем самым снижающий уровень тревоги.
2. Нарушение интеграции психических процессов. При диссоциации наблюдается фрагментация целостного опыта, его разделение на отдельные, не связанные между собой элементы — изолированные эмоции, ощущения, образы памяти, поведенческие паттерны.
3. Сужение или изменение состояния сознания. Диссоциативные феномены часто сопровождаются количественными и качественными изменениями сознания в виде его сужения, помрачения, дереализации, деперсонализации.

Нейробиологические основы

В последние десятилетия активно исследуются нейробиологические механизмы диссоциации. Нейровизуализационные исследования показывают, что при диссоциативных состояниях наблюдаются характерные изменения активности головного мозга:

1. Снижение активности префронтальной коры, играющей ключевую роль в когнитивном контроле, интеграции информации и саморегуляции. Предполагается, что недостаточная активность префронтальных отделов может быть нейрональным субстратом «отщепления» психотравмирующего опыта от сознания.
2. Повышение активности лимбических структур мозга, отвечающих за эмоциональные реакции, прежде всего миндалевидного тела. Гиперактивация миндалины при диссоциации может быть связана с фиксацией травматических переживаний в имплицитной памяти.
3. Нарушение функциональных связей между структурами мозга. При диссоциативных расстройствах отмечается снижение функциональной коннективности между отделами мозга, что приводит к дезинтеграции и фрагментации обрабатываемой информации.

Предполагается, что описанные изменения мозговой активности могут формироваться как под влиянием острого или хронического стресса, так и вследствие нарушения нейроразвития у лиц с наследственной предрасположенностью к диссоциации.

Социокультурные факторы

Частота и выраженность диссоциативных проявлений существенно различается в разных культурах и исторических периодах. Симптомы диссоциации могут принимать культурно-специфические формы, отражающие распространённые в данном обществе представления и верования.

В ряде традиционных культур практики, связанные с диссоциацией (ритуальные трансовые состояния, одержимость духами, религиозный экстаз), являются социально приемлемыми и даже поощряемыми. В то же время в современном западном обществе выраженная диссоциация чаще рассматривается как проявление психической патологии.

Диагностика диссоциативных расстройств

МКБ-10

Современные диагностические системы МКБ-10 и DSM-5 выделяют несколько форм диссоциативных расстройств. В МКБ-10 они включены в рубрику F44 «Диссоциативные (конверсионные) расстройства» и разделены на:

• F44.0 Диссоциативная амнезия;
• F44.1 Диссоциативная фуга;
• F44.2 Диссоциативный ступор;
• F44.3 Трансы и одержимость;
• F44.4 — F44.7 Диссоциативные расстройства движений и ощущений;
• F44.8 Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства;
• F44.9 Диссоциативное (конверсионное) расстройство, неуточнённое.

Согласно диагностическим критериям МКБ-10, для диссоциативных расстройств характерна частичная или полная потеря нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием идентичности, непосредственными ощущениями и контролем движений тела.

DSM-5

В DSM-5 диссоциативные расстройства выделены в отдельную диагностическую рубрику. К ним относятся:

• Диссоциативное расстройство идентичности: наличие двух или более различных идентичностей или состояний личности, которые регулярно берут контроль над поведением, в сочетании с неспособностью вспомнить важную личную информацию.
• Диссоциативная амнезия: неспособность вспомнить важную автобиографическую информацию, обычно травматического или стрессового характера, которая слишком обширна, чтобы объясняться обычной забывчивостью.
• Деперсонализационно-дереализационное расстройство: стойкие или повторяющиеся переживания отстранённости и ощущения себя как внешнего наблюдателя по отношению к своим психическим процессам или телу (деперсонализация) и/или ощущение нереальности окружающего (дереализация).
• Другое уточнённое диссоциативное расстройство: диссоциативные симптомы, не отвечающие полным критериям какого-либо из вышеперечисленных расстройств.
• Неуточнённое диссоциативное расстройство: наличие диссоциативных симптомов при недостатке информации для постановки более точного диагноза.

Диагностические критерии DSM-5 акцентируют внимание на феноменах нарушения восприятия собственной личности, идентичности и памяти. В отличие от МКБ-10, в DSM-5 конверсионные расстройства выделены в отдельную рубрику.

Психодиагностические инструменты

Психодиагностическая оценка является важной частью комплексного обследования пациентов с подозрением на диссоциативное расстройство. Она позволяет объективизировать и квантифицировать выраженность диссоциативных феноменов, а также изучать личностные и средовые характеристики пациентов.

Наиболее часто применяемыми методиками для выявления и оценки диссоциативной симптоматики являются:

• Шкала диссоциативных переживаний (Dissociative Experience Scale, DES) — скрининговый опросник для оценки диссоциативных симптомов.
• Шкала диссоциации Райли (Riley Dissociation Scale) — клиническая рейтинговая шкала для количественной оценки тяжести диссоциативных расстройств.
• Структурированное клиническое интервью для диссоциативных расстройств (SCID-D) — диагностическое полуструктурированное интервью для выявления диссоциативных расстройств по критериям DSM.

Кроме того, для оценки индивидуально-психологических особенностей и скрининга сопутствующей психопатологии могут использоваться различные многомерные личностные опросники (MMPI, MCMI и др.), а также проективные методики (Роршах-тест, тест Зонди, ТАТ).

Несмотря на доступность психометрических инструментов, решающее значение в диагностике диссоциативных расстройств имеют клиническая оценка опытного специалиста и тщательный анализ психопатологических феноменов.

Подходы к терапии диссоциации

Терапия диссоциативных расстройств представляет собой сложный и длительный процесс, который должен носить комплексный и мультидисциплинарный характер. Основными направлениями в лечении диссоциации являются психотерапия и психофармакотерапия.

Психотерапия

Ведущим методом терапии диссоциативных расстройств признана психотерапия, направленная на интеграцию диссоциированных аспектов личности и создание более адаптивных способов совладания с травматическими переживаниями.

Выделяют следующие основные задачи психотерапии диссоциации:

• Установление надёжных и доверительных терапевтических отношений, создание безопасной и поддерживающей среды.
• Стабилизация и купирование острых диссоциативных симптомов, обучение пациента навыкам эмоциональной регуляции.
• Постепенное осознание и принятие диссоциированных травматических воспоминаний, их интеграция в автобиографическую память.
• Проработка межличностных проблем и дисфункциональных поведенческих паттернов, связанных с влиянием травматического опыта.
• Развитие более зрелых психологических защит и адаптивных копинг-стратегий.
• Укрепление чувства идентичности, повышение самооценки и самопринятия.

Среди конкретных психотерапевтических подходов, доказавших свою эффективность при диссоциативных расстройствах, следует упомянуть:

• Когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), нацеленную на идентификацию и коррекцию дисфункциональных убеждений и моделей поведения.
• Десенсибилизацию и переработку травматических переживаний с помощью движений глаз (EMDR).
• Гипнотерапию, позволяющую обходить диссоциативные барьеры и получать доступ к бессознательному материалу.
• Психодинамическую терапию, исследующую глубинные интрапсихические конфликты и механизмы диссоциации.
• Семейную и групповую терапию, прорабатывающую межличностные аспекты проблемы.

Выбор конкретных психотерапевтических методов и их комбинация основывается на индивидуальных особенностях пациента, специфике клинической картины и предпочтениях терапевта.

Фазовая модель психотерапии

При лечении пациентов с тяжёлыми и хроническими формами диссоциации (в частности, диссоциативным расстройством идентичности) психотерапия строится по фазовому принципу.

Согласно фазовой модели, предложенной Международным обществом исследования травмы и диссоциации (ISSTD), психотерапевтический процесс должен проходить в три последовательных этапа:

• Начальная стадия (стабилизация): установление безопасности, развитие навыков регуляции аффекта, заключение терапевтического контракта.
• Средняя стадия (проработка травмы): постепенный доступ к травматическим воспоминаниям, их десенсибилизация и переработка, интеграция «Эго-состояний».
• Заключительная стадия (интеграция и реабилитация): укрепление интегрированного функционирования личности, профилактика рецидивов, восстановление социального и профессионального функционирования.

Каждая из стадий должна иметь свои специфические цели и применяемые методы. Продолжительность стадий может значительно варьировать в зависимости от индивидуальной динамики терапии.

Медикаментозное лечение

Фармакотерапия при диссоциативных расстройствах рассматривается в качестве вспомогательного метода и назначается для редукции коморбидных психопатологических нарушений — депрессии, тревоги, импульсивности, нарушений сна и др.

Не существует препаратов, специфичных для лечения самой диссоциации. В зависимости от ведущего психопатологического синдрома могут применяться:

• Антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСН, атипичные).
• Анксиолитики и седативные средства.
• Антипсихотики второго поколения (в низких дозах).
• Нормотимики и антиконвульсанты.

При этом необходим тщательный учёт чувствительности пациентов с диссоциацией к побочным эффектам препаратов. Медикаментозное лечение должно проводиться в минимально эффективных дозировках и на ограниченный период времени.

Социореабилитационные мероприятия

Важной составляющей терапии диссоциативных расстройств является реинтеграция пациентов в социальную среду и повышение уровня их функционирования. С этой целью могут применяться следующие реабилитационные мероприятия:

• Тренинг коммуникативных и социальных навыков.
• Содействие в решении социально-бытовых проблем.
• Сопровождение в образовательной и профессиональной сферах.
• Проведение психообразовательной работы с ближайшим окружением.
• Подключение ресурсов групп поддержки и сообществ взаимопомощи.

Реабилитационные интервенции должны планироваться индивидуально с учётом конкретных потребностей пациентов и проводиться параллельно с основной психотерапевтической работой.

Ссылки

• Всемирная организация здравоохранения. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Женева: ВОЗ.