Молочная железа

Моло́чные же́лезы (от лат. mamma, др.-греч. μαστός [mastos]) — видоизмененные кожные потовые железы, представляющие собой тубулоальвеолярные апокринные железы, расположенные на передней грудной стенке У женщин репродуктивного возраста выполняет функцию образования и выделения молока для вскармливания потомства. У мужчин при обычном гормональном фоне остаётся в рудиментарном состоянии, не претерпевая значительных изменений на протяжении жизни.

До начала полового созревания развитие железы протекает одинаково у представителей обоих полов и ограничивается формированием простых протоков. У девочек с 11–12 лет железа начинает увеличиваться за счёт роста стромы и жировой клетчатки под влиянием половых гормонов. Полное функциональное развитие железистой паренхимы достигается в период беременности и грудного вскармливания, когда формируются зрелые альвеолы и завершается дифференцировка секреторного аппарата.

Топография и общие характеристики

Молочные железы располагаются на передней поверхности грудной стенки в пределах от третьего до седьмого ребра по вертикали и от края грудины до средней подмышечной линии по горизонтали. Основание железы широко прилежит главным образом к большой грудной мышце, занимая большую часть её поверхности. Латеральная часть железы частично располагается над передней зубчатой мышцей, а медиальная часть может простираться до края грудины.

Нижний край железы образует характерную подгрудную складку (субмаммарную складку), которая служит анатомическим ориентиром и определяет нижнюю границу железы. Верхняя граница железы обычно соответствует уровню третьего ребра, хотя у разных женщин может варьировать от третьего до шестого ребра. Медиальная граница проходит по парастернальной линии, а латеральная достигает средней подмышечной линии.

Форма железы индивидуально варьирует и зависит от развития жировой ткани. Размер железы не коррелирует со способностью к лактации, которая определяется состоянием железистой паренхимы. Физиологическая асимметрия встречается у большинства женщин, при этом левая железа обычно несколько больше правой.

Масса железы у небеременных женщин составляет около 200 гр и может колебаться от 100 до 400 гр в зависимости от конституциональных особенностей. У беременных на поздних сроках масса железы увеличивается до 400‎–‎600 гр за счёт гиперплазии железистой ткани и усиления кровенаполнения. В период активной лактации масса может достигать 600‎–‎900 гр, что обусловлено накоплением молока в альвеолах и протоках.

Средние размеры железы составляют: поперечник 10‎–‎12 см, высота 10‎–‎12 см, толщина 2‎–‎3 см в центральной части. У молодых женщин железа имеет полусферическую или конусовидную форму, с возрастом становится более уплощённой и может приобретать грушевидную форму.

Макроанатомическое строение

В клинической анатомии молочную железу разделяют на пять основных областей, что имеет важное значение для диагностики и лечения патологических процессов. Выделяют верхне‎-‎наружный квадрант, который содержит наибольший объём железистой ткани, верхне‎-‎внутренний квадрант, расположенный ближе к грудине, нижне‎-‎наружный и нижне‎-‎внутренний квадранты, а также центральную ареолярную зону. Снизу железа ограничена субмаммарной складкой, которая формирует чёткую анатомическую границу.

Переднее пространство железы, непосредственно прилежащее к коже, называют антемаммарным — здесь располагается поверхностная фасция и подкожная жировая клетчатка. Глубокие отделы, окружающие главные протоки и содержащие основную массу железистой ткани, обозначают как интрамаммарное пространство.

Самые глубокие отделы, прилежащие к грудной стенке и расположенные позади околососковой зоны и главных протоков, называют ретромаммарным пространством. Это пространство заполнено рыхлой клетчаткой и обеспечивает подвижность железы относительно подлежащих тканей. Ретромаммарное пространство играет важную роль в хирургии молочной железы, поскольку служит анатомическим ориентиром при различных операциях.

Паренхима железы заключена в соединительно‎-‎тканный футляр, образованный расщеплением поверхностной фасции на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок фасции тесно связан с кожей, а глубокий прилежит к фасции большой грудной мышцы. От переднего листка фасции к коже идут фиброзные перегородки — поддерживающие связки, получившие название связок Купера по имени описавшего их анатома.

Связки Купера выполняют механическую функцию, обеспечивая поддержку железы и препятствуя её опущению под действием силы тяжести. С возрастом и под влиянием различных факторов эти связки могут ослабевать, что приводит к птозу молочной железы. При онкологических процессах связки Купера могут вовлекаться в патологический процесс, что проявляется характерными кожными изменениями.

Микроанатомическое строение

Молочная железа имеет сложное дольково‎-‎альвеолярное строение и состоит из 15–20 долей, которые радиально ориентированы по направлению к соску. Каждая доля представляет самостоятельную структурную единицу и включает систему разветвлённых протоков, заканчивающихся альвеолами. Дольки различных долей отделены друг от друга прослойками рыхлой соединительной и жировой ткани, что обеспечивает их относительную автономность.

Каждая доля состоит из множества более мелких структурных единиц — долек, которые в свою очередь включают терминальные протоково‎-‎дольковые единицы. Дольки представляют функционально активные участки железы, которые претерпевают циклические изменения в течение менструального цикла и значительно увеличиваются во время беременности и лактации.

Альвеолярный аппарат

Альвеола представляет минимальную структурно‎-‎функциональную единицу молочной железы, где происходит образование молока. Стенка альвеолы выстлана одним слоем секреторных клеток (лактоцитов), которые при активной лактации принимают кубическую или цилиндрическую форму. Лактоциты обладают развитой системой внутриклеточных органелл, необходимых для синтеза компонентов молока: белков, жиров, углеводов и других биологически активных веществ.

Секреция молока происходит по смешанному типу с отторжением части цитоплазмы лактоцитов. Этот процесс обеспечивает поступление в молоко не только растворимых компонентов, но и жировых капель, которые придают молоку характерную белую окраску и определяют его питательную ценность. Между эпителиальными клетками есть плотные контакты, которые регулируют (ограничивают) пассивный парацеллюлярный транспорт веществ

Снаружи от слоя лактоцитов располагаются миоэпителиальные клетки, которые имеют отростчатую форму и способны к сокращению. Миоэпителиальные клетки окружают альвеолы подобно корзине и при сокращении обеспечивают выдавливание молока из альвеол в протоки. Этот механизм лежит в основе рефлекса выброса молока, который активируется под действием окситоцина при раздражении соска во время кормления.

Система протоков

Протоковая система молочной железы имеет древовидное строение с постепенным слиянием более мелких протоков в крупные коллекторы. От каждой альвеолы отходят мелкие внутридольковые протоки, которые соединяются в междольковые протоки. Междольковые протоки различных долек сливаются в сегментарные протоки, а те в свою очередь — в главные молочные протоки.

Главные молочные протоки проходят радиально через железу от периферии к центру и открываются на вершине соска отверстиями — млечными порами. Количество млечных пор обычно составляет 8–15, что меньше числа долей, поскольку некоторые протоки сливаются перед выходом на поверхность соска. Диаметр альвеол составляет 0,05‎–‎0,07 миллиметра, а диаметр главных молочных протоков достигает 1,7‎–‎2,3 миллиметра.

Стенки протоков выстланы двухслойным эпителием: внутренний слой образован кубическими или цилиндрическими клетками, а наружный — миоэпителиальными клетками. По мере укрупнения протоков эпителий становится многослойным, а в области соска протоки выстланы многослойным эпителием, иногда с ороговевающей зоной, что обеспечивает защиту от механических воздействий.

Ареола и сосок

Строение ареолы

Ареола представляет пигментированную зону кожи, окружающую сосок, и имеет диаметр у женщин от 3,5 до 4,5 см. Окраска ареолы варьирует от розовой у светлокожих женщин до тёмно‎-‎коричневой у представительниц других рас и значительно усиливается во время беременности под влиянием гормональных изменений. Эта гиперпигментация носит физиологический характер и предположительно способствует ориентации младенца.

В толще ареолы располагаются железы Монтгомери — видоизменённые сальные железы, которые выделяют защитный секрет с смазывающими, хемосенсорными и антибактериальными свойствами. Количество желёз Монтгомери варьирует от четырёх до двадцати восьми, а их активность значительно повышается во время беременности и лактации. Секрет этих желёз образует защитную плёнку на поверхности соска и ареолы, предохраняя кожу от высыхания и инфицирования.

Кожа ареолы и соска богата нервными окончаниями, включая механорецепторы, чувствительные к стимуляции при сосании. Их возбуждение активирует афферентные пути межрёберных нервов (T4–T6), импульсы поступают в гипоталамус, где запускается секреция окситоцина в задней доле гипофиза. Под действием окситоцина сокращаются миоэпителиальные клетки альвеол и протоков, обеспечивая рефлекс выброса молока.

Анатомия соска

Сосок представляет конусовидное или цилиндрическое возвышение в центре ареолы, высота которого составляет от 5 до 10 мм, а диаметр — от 8 до 12 мм. Поверхность соска имеет морщинистую структуру, что увеличивает её площадь и улучшает захват ребёнком во время кормления. На вершине соска располагаются млечные поры — отверстия главных молочных протоков, через которые происходит выделение молока.

Схема анатомии молочной железы

Строма соска содержит многочисленные гладкомышечные волокна, ориентированные радиально и циркулярно. При сокращении радиальные волокна вызывают выпрямление и выдвижение соска, тогда как циркулярные обеспечивают его сжатие и укорочение. Эта система функционирует синхронно с миоэпителиальными клетками альвеол и протоков: её сокращения способствуют эрекции соска, облегчая захват грудью ребёнком, и одновременно усиливают выброс молока за счёт выпрессовывания его из протоков.

Кровоснабжение и венозный дренаж

Кровоснабжение молочной железы осуществляется из нескольких источников, что обеспечивает надёжность трофического обеспечения органа. Главным источником является внутренняя грудная артерия, ветви которой — перфорирующие артерии — проникают через межрёберные промежутки и питают медиальные отделы железы. Вторым по значимости источником служит боковая грудная артерия, отходящая от подмышечной артерии и кровоснабжающая наружные квадранты железы.

Дополнительное кровоснабжение молочной железы обеспечивается ветвями межрёберных артерий, которые особенно значимы для задних отделов железы. Их вклад по объёму артериального притока относительно невелик по сравнению с внутренней и латеральной грудными артериями, однако они играют важную роль в поддержании васкуляризации глубоких структур. В период лактации потребность железы в кислороде и питательных веществах возрастает в несколько раз, что сопровождается расширением артериальных сосудов и увеличением объёма циркулирующей крови.

Артериальные сосуды железы образуют обширную сеть анастомозов, что обеспечивает эффективное коллатеральное кровообращение при нарушении проходимости отдельных ветвей. Под влиянием половых гормонов в различные фазы менструального цикла происходят циклические изменения интенсивности кровотока, которые коррелируют с морфофункциональными изменениями железистой ткани.

Венозный отток от молочной железы осуществляется по венам, сопровождающим артерии и носящим соответствующие названия. Основной дренаж обеспечивают внутренняя грудная вена, боковая грудная вена и межрёберные вены. В области ареолы формируется поверхностная венозная сеть — околососковый венозный круг, который хорошо заметен во время беременности и лактации.

Глубокие вены железы формируют сплетения в толще паренхимы и анастомозируют с поверхностными венами. Венозная система железы не имеет клапанов, что при определённых условиях может способствовать ретроградному току крови и развитию застойных явлений. При беременности и лактации происходит значительное расширение венозных сосудов, что визуально проявляется усилением венозного рисунка на коже железы.

Иннервация

Иннервация молочной железы осуществляется ветвями нескольких нервов, что обеспечивает богатую чувствительную и автономную иннервацию органа. Чувствительная иннервация обеспечивается латеральными и медиальными ветвями второго‎–‎шестого межрёберных нервов. Латеральные ветви иннервируют наружные квадранты железы, а медиальные — внутренние отделы.

Дополнительную иннервацию получают верхние отделы железы от надключичных нервов — ветвей шейного сплетения. Область соска и ареолы имеет особенно богатую иннервацию, включающую различные типы рецепторов: тактильные, болевые, температурные и механорецепторы.

Автономная иннервация железы включает симпатические волокна, которые сопровождают кровеносные сосуды и регулируют тонус сосудистой стенки и активность желёз. Симпатические волокна отходят от звёздчатого ганглия и верхних грудных узлов симпатического ствола. Парасимпатическая иннервация выражена слабо и представлена отдельными волокнами блуждающего нерва.

Нейроэндокринная регуляция функции железы осуществляется через гипоталамо‎-‎гипофизарную систему и не зависит от прямой нервной стимуляции. Однако местные рефлексы, возникающие при раздражении соска и ареолы, играют важную роль в регуляции выработки пролактина и окситоцина, что обеспечивает эффективную лактацию.

Лимфатическая система

Лимфатическая система молочной железы представлена сложной сетью лимфатических капилляров и сосудов, которые дренируют паренхиму железы, строму, кожу и подкожную клетчатку. Лимфатические капилляры начинаются слепо в межальвеолярных пространствах и формируют первичную сеть дренажа тканевой жидкости. От капилляров лимфа собирается в более крупные лимфатические сосуды, которые сопровождают кровеносные сосуды.

Основная часть лимфы от паренхимы и кожи железы собирается в подареолярное лимфатическое сплетение Саппея, которое служит центральным коллектором лимфатической системы. Это сплетение располагается в глубоких слоях ареолы и представляет важное анатомическое образование, через которое проходит большая часть лимфооттока от железы. От сплетения Саппея лимфа направляется по различным путям к регионарным лимфатическим узлам.

Подмышечный путь лимфодренажа является основным и обеспечивает отток около 80 % лимфы от молочной железы. Лимфа от наружных квадрантов железы собирается в 2‎–‎4 крупных лимфатических ствола, которые направляются в подмышечную впадину. В подмышечной области выделяют три уровня лимфатических узлов в зависимости от их расположения относительно малой грудной мышцы.

Первый уровень включает лимфатические узлы, расположенные латеральнее наружного края малой грудной мышцы. Эти узлы первыми получают лимфу от молочной железы и наиболее часто поражаются при онкологических процессах. Второй уровень образуют узлы, расположенные позади малой грудной мышцы, а третий уровень — узлы медиальнее внутреннего края этой мышцы.

У места пересечения нижнего края большой грудной мышцы и третьего зубца передней зубчатой мышцы располагается важный анатомический ориентир — лимфатический узел Соргиуса. Этот узел служит «сторожевым» и часто первым поражается при распространении онкологического процесса по лимфатическим путям.

Гистофизиология и циклические изменения

Молочные железы в фертильном возрасте вне периода беременности и лактации претерпевают циклические изменения, связанные с менструальным циклом и колебаниями уровня половых гормонов. В первую фазу цикла под влиянием эстрогенов происходит пролиферация клеток протокового эпителия и увеличение количества протоков. Строма железы становится более плотной, усиливается кровоснабжение.

Во второй фазе менструального цикла под влиянием прогестерона происходит нагрубание железистой ткани, увеличение размеров желёз и некоторое увеличение количества альвеол. Эти изменения сопровождаются задержкой жидкости в тканях и могут вызывать ощущение напряжения и болезненности желёз. К концу цикла при снижении уровня гормонов происходит обратное развитие пролиферативных изменений.

Соотношение различных тканевых компонентов молочной железы изменяется в течение жизни женщины. В возрасте 15–40 лет в железах хорошо развита фиброзная строма, которая образует плотный каркас вокруг протоков и долек. Железистая ткань в этот период составляет основную массу паренхимы, а жировая ткань представлена относительно небольшими прослойками.

После 35‎–‎40 лет начинается постепенная инволюция железистой ткани с замещением её жировой тканью. Этот процесс ускоряется после наступления менопаузы, когда резко снижается продукция половых гормонов. У пожилых женщин железа может представлять преимущественно жировую ткань с небольшими остатками атрофированных протоков.

Развитие в онтогенезе

Закладка молочных желёз происходит на 6 неделе эмбрионального развития в виде парных эктодермальных утолщений — молочных гребней, которые простираются от подмышечной области до паховой. У человека большая часть молочного гребня редуцируется, сохраняясь только в области будущих молочных желёз на уровне четвёртого межрёберья. К 7–‎8 неделе формируются молочные холмики — локальные утолщения эктодермы.

На 10‎–‎14 неделе молочные холмики погружаются в подлежащую мезенхиму, формируя молочные почки. К 20 неделе от молочной почки начинают отрастать первичные молочные протоки в количестве 15‎–‎20. В это же время формируется примитивная ареола и сосок. К концу фетального периода протоки удлиняются и начинают ветвиться, но остаются простыми трубчатыми структурами без альвеол.

После рождения молочные железы у мальчиков и девочек развиваются одинаково и остаются в состоянии относительного покоя до начала полового созревания. В этот период происходит лишь медленное удлинение протоков пропорционально общему росту организма. Железа представлена простой системой протоков, окружённых небольшим количеством стромы и жировой ткани.

У новорождённых возможно временное увеличение желёз и выделение жидкости («молоко новорождённых»). Это явление обусловлено влиянием материнских гормонов, проникших через плаценту, и исчезает в течение первых недель жизни по мере элиминации гормонов из организма ребёнка.

У девочек половое созревание молочных желёз начинается в среднем в 11‎–‎12 лет под влиянием повышения уровня эстрогенов. Первым признаком является формирование железистой почки — небольшого уплотнения под ареолой, что соответствует второй стадии развития по Таннеру. Железа начинает увеличиваться преимущественно за счёт разрастания стромы и накопления жировой ткани.

Протоки удлиняются и начинают ветвиться, формируя более сложную систему. К 15–‎16 годам железа приобретает коническую форму, соответствующую четвёртой стадии по Таннеру. Полное развитие железы (пятая стадия) достигается к 17‎–‎18 годам, когда формируется зрелая протоковая система и появляются примитивные альвеолы.

У мальчиков в период полового созревания происходит редукция зачатков молочных желёз под влиянием андрогенов. Железистая ткань практически не развивается, и железа остаётся в рудиментарном состоянии на протяжении всей жизни при нормальном гормональном фоне.

Изменения во время беременности и лактации

Во время беременности молочная железа претерпевает кардинальные структурные и функциональные изменения, подготавливающие её к лактации. Уже в первом триместре под влиянием возрастающих концентраций эстрогенов, прогестерона и пролактина начинается интенсивная пролиферация железистой ткани. Протоки удлиняются и разветвляются, формируя новые терминальные структуры.

Во втором триместре происходит массивный альвеологенез — образование множества новых альвеол из терминальных отделов протоков. Альвеолы выстилаются кубическими секреторными клетками, которые постепенно приобретают признаки функциональной активности. Строма железы разрежается за счёт роста железистого компонента, что приводит к увеличению плотности железистой ткани.

В третьем триместре альвеолы увеличиваются в размерах и начинают накапливать секрет — предшественник молозива. Лактоциты приобретают развитую систему внутриклеточных органелл, необходимых для синтеза молока. К концу беременности железа полностью подготовлена к лактации, хотя полная секреторная активность развивается только после родов.

Лактогенез — процесс начала молокообразования — разделяют на несколько стадий. Первая стадия (секреторная дифференцировка) происходит во второй половине беременности, когда лактоциты приобретают способность к синтезу специфических компонентов молока. Вторая стадия (секреторная активация) начинается через 24‎–‎72 часа после родов и характеризуется резким увеличением объёма секреции.

Третья стадия (установление лактации) продолжается в течение первых недель после родов и характеризуется стабилизацией состава и объёма молока в соответствии с потребностями ребёнка. В этот период происходит окончательная настройка нейроэндокринных механизмов регуляции лактации и установление рефлекса выброса молока.

После прекращения грудного вскармливания в молочной железе развиваются инволютивные процессы, направленные на возвращение органа к состоянию, близкому к исходному. Первая фаза инволюции (обратимая) длится около 48 часов и характеризуется накоплением молока в альвеолах и снижением секреторной активности лактоцитов.

«Женщина, кормящая грудью», Мэри Кассат)

Вторая фаза инволюции (необратимая) продолжается несколько недель и включает программируемую клеточную гибель части лактоцитов, ремоделирование альвеолярных структур и частичное восстановление стромы. Степень инволютивных изменений индивидуальна и зависит от продолжительности лактации, возраста женщины и количества предшествующих беременностей.

Половой диморфизм и особенности мужских молочных желёз

У взрослых мужчин молочные железы остаются в рудиментарном состоянии и существенно отличаются от женских по размерам и структуре. Сосок и ареола у мужчин имеют меньшие размеры: диаметр ареолы составляет 1‎–‎2 см, а высота соска — 2‎–‎5 мм. Сосок обычно располагается на уровне пятого ребра или пятого межрёберья, что несколько выше, чем у женщин.

Размеры железистой части у мужчин минимальны и составляют около 1.5 см в ширину и 0.5 см в толщину. Железистая ткань представлена простыми протоками без альвеолярных структур, окружённых небольшим количеством стромы. Дольки развиты крайне слабо или отсутствуют полностью. Жировая ткань составляет основную массу мужской молочной железы.

Кровоснабжение и иннервация мужских молочных желёз аналогичны женским, но выражены слабее в соответствии с меньшими размерами органа. Лимфодренаж также следует тем же путям, но объём лимфатических сосудов значительно меньше.

В норме развитие молочных желёз у мужчин подавляется андрогенами, которые тормозят пролиферацию железистой ткани и поддерживают её в неактивном состоянии. Низкие концентрации эстрогенов в мужском организме недостаточны для стимуляции роста железистой ткани. Баланс между андрогенами и эстрогенами играет ключевую роль в поддержании нормального состояния мужских молочных желёз.

При нарушении гормонального баланса, снижении уровня андрогенов или повышении концентрации эстрогенов и пролактина может развиваться гинекомастия — увеличение молочных желёз у мужчин. Это состояние может быть физиологическим в период новорождённости и пубертата или патологическим при различных заболеваниях.

У новорождённых мальчиков может наблюдаться транзиторное увеличение молочных желёз и даже секреция небольшого количества жидкости под влиянием материнских гормонов. Это явление носит физиологический характер и самопроизвольно исчезает в течение нескольких недель по мере снижения концентрации материнских гормонов в организме ребёнка.

Обследование молочных желез

В период полового созревания у мальчиков может развиваться пубертатная гинекомастия, обусловленная временным дисбалансом половых гормонов. В большинстве случаев это состояние проходит самостоятельно по мере стабилизации гормонального фона. У пожилых мужчин возможно развитие сенильной гинекомастии, связанной с возрастным снижением продукции тестостерона.

Методы исследования молочных желёз

Клиническое обследование включает сбор анамнеза и физикальное исследование. При опросе выясняют жалобы пациентки, менструальную и репродуктивную функции, наследственность по онкологическим заболеваниям. Особое внимание уделяют характеру болевых ощущений и их связи с менструальным циклом.

Осмотр проводят в положениях сидя и лёжа, оценивая размеры, форму и симметричность желёз. Пальпацию выполняют подушечками пальцев, систематически обследуя все квадранты железы. Исследование предпочтительно проводить в первую фазу менструального цикла (пятый‎–‎четырнадцатый день).

Ультразвуковое исследование позволяет оценить структуру железистой ткани и выявить кистозные образования. Метод особенно информативен у молодых женщин с плотной железистой тканью. Маммография представляет рентгенологическое исследование, проводимое в двух проекциях на каждую железу.

Дуктография применяется при наличии выделений из сосков для исследования протоковой системы. В проток вводится контрастное вещество с последующей рентгенографией. Метод выявляет внутрипротоковые образования и расширения протоков.

Литература

• Молочная железа // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / Святухина О. В., Бабичев В. Н., Вишневский А. А., Оленин В. П., Воробьева Е. А., Даценко В. С., Золотаревский В. Б., Линденбратен Л. Д., Фалилеев Г. В., Зеновко Г., Кузьмин И. В. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3. — 1981. — Т. 15 : Меланома — Мудров. — 576 с. : ил. с.
• Можейко Л.Ф. Половое развитие девочек-подростков. — Охрана материнства и детства.
• Молочные железы // [арх. 3 января 2023] / Меотская археологическая культура — Монголо-татарское нашествие. — М.: Большая российская энциклопедия : [в 35 т.] / гл. ред. Ю. С. Осипов, 2012. — С. 700. — ISBN 978-5-85270-354-5.