Дифтерия

Дифтерия
Отёк шеи при дифтерии («Бычья шея»)
МКБ-11	1C17
МКБ-10	A36
МКБ-9	032
DiseasesDB	3122
MedlinePlus	001608
eMedicine	emerg/138 med/459 oph/674 ped/596
MeSH	D004165

Дифтери́я — это острое инфекционное заболевание бактериальной природы, характеризующееся воспалительными процессами преимущественно в области слизистых оболочек ротоглотки и образованием характерных фибринозных плёнок. Возбудителем патологии выступает грамположительная бактерия Corynebacterium diphtheriae, также известная как палочка Лёффлера или дифтерийная палочка. Заболевание получило своё название от греческого слова διφθέρα, что означает «кожистая плёнка», что точно отражает один из основных клинических признаков инфекции.

Патологический процесс может локализоваться не только в ротоглотке, но также поражать гортань, трахею, бронхи, кожные покровы и другие анатомические структуры. Основную опасность для организма представляет дифтерийный токсин — чрезвычайно ядовитое вещество, продуцируемое возбудителем. Именно токсическое воздействие определяет тяжесть клинической картины и прогноз заболевания. Наряду с тяжёлыми формами существуют и относительно лёгкие варианты течения, например, дифтерия носа, протекающая без выраженных симптомов интоксикации.

Этиология заболевания

Возбудитель дифтерии представляет собой неподвижные грамположительные палочковидные микроорганизмы, относящиеся к роду Corynebacterium. Впервые данный патоген был идентифицирован в 1883 г. немецким патологом Эдвином Клебсом при микроскопическом исследовании срезов дифтерийных плёнок, полученных из ротоглотки пациентов. Спустя год, в 1884 г., Фридрих Лёффлер сумел выделить возбудителя в чистой культуре, что позволило детально изучить его свойства.

Значительный вклад в понимание патогенеза внесли французские исследователи Эмиль Ру и Александр Иерсен, которые в конце XIX века получили и изучили дифтерийный токсин. Позднее, в 1923 г., французский учёный Рамон Гастон открыл дифтерийный анатоксин и предложил использовать его для создания активного иммунитета против заболевания.

Corynebacterium diphtheriae характеризуется полиморфизмом — бактерии имеют различную форму и размеры, представляя собой крупные прямые или слегка изогнутые палочки. Характерной особенностью возбудителя является наличие на полюсах клеток метахроматических включений волютина, которые придают бактериям специфическую «булавовидную» форму. Эти включения хорошо выявляются при окрашивании метиленовым синим по методу Нейссера.

На микроскопических препаратах дифтерийные палочки располагаются поодиночке или образуют характерные фигуры, напоминающие латинские буквы V или Y, что обусловлено особенностями процесса деления клеток. Возбудитель не образует спор и капсул, что отличает его от многих других патогенных бактерий.

Эпидемиологические характеристики

Источники возбудителя инфекции

Дифтерия относится к антропонозным инфекциям, что означает циркуляцию возбудителя исключительно среди людей. Источниками заражения могут служить различные категории лиц:

• Больные манифестными формами дифтерии. Интенсивность выделения возбудителя прямо коррелирует с тяжестью клинических проявлений — чем более выражена симптоматика, тем больше бактерий выделяет пациент.
• Здоровые бактерионосители, у которых отсутствуют клинические признаки заболевания, но в организме присутствуют токсигенные штаммы коринебактерий.

Грязно-белая плёнка на мягком нёбе

Механизмы и пути передачи

Передача инфекции осуществляется несколькими путями:

• Аэрозольный механизм реализуется при кашле, чихании, разговоре, когда мельчайшие капли, содержащие возбудителя, попадают в окружающую среду.
• Контактно-бытовой путь передачи происходит через различные предметы обихода, которых касался инфицированный человек.
• Алиментарный путь возможен при употреблении контаминированных продуктов питания, особенно молочных изделий, сыра и других продуктов.

Дифтерийная палочка обладает значительной устойчивостью во внешней среде. В составе дифтерийных плёнок возбудитель сохраняет жизнеспособность до полугода, в пылевых частицах — до двух месяцев, на продуктах питания — 12-18 дней, в высохших каплях слюны на различных поверхностях (игрушки, дверные ручки, посуда) — до 15 дней.

Систематизация клинических форм

Систематизация клинических форм дифтерии основывается на локализации патологического процесса и характере течения заболевания.

По распространённости поражения выделяют:

• локализованные формы — с ограниченным очагом воспаления;
• распространённые формы — с выходом процесса за пределы первичного очага.

Дифтерия ротоглотки:

• локализованная форма:
  • катаральный вариант — воспаление без плёнкообразования;
  • островчатый вариант — отдельные участки налёта;
  • плёнчатый вариант — сплошные фибринозные наслоения;
• распространённая форма — налёты выходят за пределы ротоглотки.

По степени тяжести различают:

• субтоксическую форму;
• токсическую форму I, II и III степени;
• гипертоксическую форму.

Дифтерийный круп:

• локализованный — поражает только гортань;
• распространённый — охватывает гортань и трахею;
• нисходящий — распространяется на гортань, трахею и бронхи.

Дифтерия других локализаций:

• носовая полость;
• глаза;
• кожные покровы;
• половые органы;
• комбинированные формы — одновременное поражение нескольких анатомических областей.

Клинические проявления

Инкубационный период и общие симптомы

Продолжительность инкубационного периода составляет от 2 до 10 дней. Заболевание манифестирует комплексом характерных симптомов:

• Повышение температуры тела различной степени выраженности.
• Выраженная бледность кожных покровов.
• Общая слабость и недомогание.
• Отёчность мягких тканей шейной области.
• Болевые ощущения в горле умеренной интенсивности, затруднение глотания.
• Увеличение нёбных миндалин.
• Гиперемия и отёк слизистой оболочки глотки.
• Образование плёнчатых налётов различной окраски, чаще серо-белого цвета, покрывающих миндалины и способных распространяться на нёбные дужки, мягкое нёбо, боковые стенки глотки, гортань.
• Увеличение регионарных лимфатических узлов шеи.

Дифтерия ротоглотки — основная клиническая форма

Данная локализация составляет 90‒95 % всех случаев дифтерии. При локализованном варианте налёты ограничиваются поверхностью миндалин. Интоксикационный синдром выражен умеренно, температура достигает 38‒39 °C, пациенты жалуются на головную боль, общее недомогание, незначительные боли при глотании.

Наиболее характерен плёнчатый вариант, при котором фибринозная плёнка с чёткими границами покрывает всю поверхность миндалины. Налёт с трудом снимается медицинским инструментом, при попытке удаления обнажается кровоточащая поверхность. Плёнка обладает плотной консистенцией, регионарные лимфатические узлы малоболезненны и сохраняют подвижность. Островчатая форма характеризуется налётами в виде отдельных островков различных размеров, располагающихся преимущественно вне лакун на внутренней поверхности миндалин с неровными краями.

Распространённая дифтерия

При данной форме фибринозные налёты выходят за пределы миндалин, распространяясь на нёбные дужки и язычок. Интоксикационный синдром более выражен: отмечаются вялость, усиление болевых ощущений в горле. Регионарные лимфоузлы увеличиваются до размеров крупного боба, становятся чувствительными при пальпации, однако отёк шейной клетчатки отсутствует.

Токсическая дифтерия

Токсическая форма представляет одну из наиболее тяжёлых разновидностей заболевания. Патологический процесс развивается стремительно — с первых часов температура повышается до 40 °C, резко выражены вялость, сонливость, сильная слабость, интенсивная головная боль и боль в горле. Могут присоединяться болевые ощущения в области шеи и живота.

Развиваются гиперемия и отёчность зева, формируются налёты, первоначально имеющие нежную желеобразную консистенцию в виде паутинообразной сетки. К 2‒3-му дню налёты приобретают значительную толщину, грязно-серую окраску, полностью покрывают миндалины, дужки, язычок, мягкое и твёрдое нёбо.

Носовое дыхание затрудняется, появляются сукровичные выделения из носа, иногда плёнки на слизистой носовой полости. Голос приобретает сдавленный характер с гнусавым оттенком. Периодически изо рта исходит характерный сладковато-приторный запах.

Увеличиваются все группы шейных лимфатических узлов, образующие конгломерат эластичной консистенции, болезненный при пальпации, сопровождающийся отёком шеи, видимым при осмотре. Цвет кожных покровов остаётся неизменённым, надавливание безболезненно, не оставляет углублений.

Степень тяжести токсической дифтерии определяется распространённостью отёка:

• При I ст. отёк достигает середины шеи.
• При II ст. отёк распространяется до ключицы.
• При III ст. отёчность клетчатки опускается ниже ключицы.

Гипертоксическая и геморрагическая формы

Гипертоксический вариант болезни протекает особенно тяжело. У больных развивается очень высокая температура, теряется сознание, появляются судороги, падает артериальное давление. Горло покрывается толстыми налётами, ткани сильно отекают. Болезнь развивается стремительно. Смерть может произойти через 2‒3 дня после первых признаков из-за остановки сердца.

Геморрагический тип дифтерии сопровождается кровоточивостью. По всему телу появляется сыпь с кровоизлияниями. Кровь идёт из носа, дёсен, кишечника. Плёнки в горле становятся красными от крови.

Такие опасные формы возникают, когда врачи поздно ставят диагноз и не успевают ввести лечебную сыворотку. Без специального лечения поправиться могут только больные с лёгкой формой болезни. Но даже тогда часто развиваются серьёзные последствия — воспаление сердца и параличи. Если сыворотку ввести рано, признаки отравления быстро проходят. Плёнки в горле отпадают через неделю.

Дифтерия других органов

Дифтерийные бактерии могут атаковать не только горло. Болезнь поражает нос, глаза, половые органы, кожные раны.

Ядовитые микробы выделяют токсины, которые разрушают слизистые оболочки. Яд также бьёт по сердечной мышце, нервам. Чаще всего страдают нервы языка и глотки — из-за этого нёбо может онеметь.

Первый пузырек дифтерийного антитоксина

Терапевтические подходы

Больных дифтерией лечат только в больнице. В стационар кладут всех заболевших, людей с подозрением на болезнь и носителей микробов.

Специфическая терапия

Основное лечение — это укол специальной сыворотки против дифтерийного яда. Лекарство нейтрализует токсины в крови. Количество сыворотки зависит от тяжести болезни.

При лёгкой форме можно подождать с уколом до точного диагноза. При тяжёлой форме сыворотку вводят сразу же. Лекарство колют в мышцу или вену.

Дополнительные терапевтические мероприятия

При дифтерии горла больные полощут рот дезинфицирующими средствами. Антибиотики дают для борьбы с другими микробами. Курс лечения — не меньше 10 дней.

Чтобы вывести яды из организма, в вену капают растворы: реополиглюкин, белок крови, глюкозу с калием, витамин С. Если трудно глотать, назначают гормоны. При отравлении помогает очистка крови с заменой плазмы.

Осложнения дифтерии

Осложнения заболевания обусловлены повреждающим воздействием крайне токсичного дифтерийного токсина на нервные и другие клеточные структуры организма.

Основные осложнения включают:

• Миокардиты различной степени тяжести.
• Нарушения функционирования нервной системы, проявляющиеся в виде параличей различной локализации.

Наиболее часто дифтерия осложняется параличом мягкого нёба, голосовых связок, мышц шейной области, дыхательных путей и конечностей. Паралич дыхательной мускулатуры может привести к развитию асфиксии (при крупе), что создаёт угрозу для жизни пациента.

Иммунитет при дифтерии

Врождённый иммунитет может сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев. Он обусловлен трансплацентарной передачей дифтерийного антитоксина от иммунизированной матери во время беременности.

После перенесённого заболевания формируется относительно нестойкий иммунитет, и примерно через 10‒11 лет человек может заболеть повторно. Повторные случаи заболевания обычно протекают в более лёгкой форме и переносятся легче.

Профилактические мероприятия

Главный способ защиты от дифтерии — это прививки всего населения специальными вакцинами. В состав препаратов входит обезвреженный дифтерийный токсин, который учит организм бороться с настоящей инфекцией. Врачи применяют вакцины АКДС и АДС-М, которые вводят по строгому графику. Такой подход помогает выработать крепкий иммунитет на долгие годы.

Схема прививок в России построена следующим образом. Младенцам делают три укола на первом году жизни с интервалами между введениями. Следующая прививка — в возрасте полутора лет. Затем детей прививают в 6-летнем и 14-летнем возрасте. Взрослых людей вакцинируют повторно через каждые 10 лет для поддержания защиты.

Российские аптеки могут продавать только разрешённые государством препараты. Для профилактики дифтерии официально зарегистрированы такие вакцины: АДАСЕЛЬ, Инфанрикс Гекса, Тетраксим, классическая АКДС-вакцина, Пентаксим. Отдельно выпускается комбинированный препарат АДС-М, который защищает сразу от дифтерии и столбняка. Все эти средства прошли строгие проверки на безопасность и эффективность.

Эпидемиологический надзор

Большое значение для борьбы с распространением болезни имеет быстрое обнаружение заражённых людей. Врачи должны внимательно следить за пациентами с болями в горле, даже если симптомы слабые или почти незаметные. Особое внимание уделяют больным с ангиной, гнойниками в горле, воспалением глотки. Всем таким пациентам обязательно берут мазки из горла для анализа на дифтерийные бактерии.

Медики также ищут здоровых носителей опасных микробов. Такие люди сами не болеют, но могут заражать окружающих. Проверки проводят в местах, где уже есть случаи дифтерии, а также среди людей из групп повышенного риска — работников детских садов, школ, медучреждений.

Всех больных и носителей инфекции обязательно помещают в больницу для изоляции и лечения. Это предотвращает дальнейшее распространение болезни среди населения. Очень важно правильно обрабатывать места, где находились заражённые люди. Дезинфекцию проводят два раза — во время болезни человека и после его выздоровления. Специальными растворами обрабатывают все поверхности, посуду, бельё, игрушки.

Литература

• Дифтерия / под ред. А. И. Ревина. — Краткая энциклопедия домашнего хозяйства. — М.: Советская энциклопедия, 1960. — Т. 1. — С. 180. — 770 с.
• Максимова Н. М., Якимова Т. Н., Маркина С. С. и др. Дифтерия в России в 21 веке. — Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. — 2017. — Т. 16. — С. 4–15.
• Турьянов М. Х., Царегородцев А. Д., Лобзин Ю. В. Инфекционные болезни. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.

Ссылки

• Большая китайская
• Большая норвежская
• Большая российская (научно-образовательный портал)
• Кругосвет
• Britannica (онлайн)
• Universalis