Глаукома

Острая глаукома правого глаза (внутриглазное давление в правом глазу составляло 42 мм рт. ст.). Отмечается зрачок среднего диаметра в левом глазу, не реагирующий на свет.

Глаукома (др.-греч. γλαύκωμα «синее помутнение глаза»; от γλαυκός «светло-синий, голубой» + -ομα «опухоль») — обобщающее название группы заболеваний и патологических состояний глаза, при которых происходит прогрессирующее повреждение волокон зрительного нерва, приводящее к ограничению или выпадению, прежде всего, периферического поля зрения.

В большинстве случаев непосредственной причиной глаукоматозного поражения является повышенное внутриглазное давление (ВГД), которое может иметь различные патофизиологические механизмы. При так называемой глаукоме нормального давления характерное поражение зрительного нерва развивается при показателях ВГД, находящихся в пределах физиологической нормы.

Глаукома чаще начинается после 40-летнего возраста и обычно протекает скрытно. Постепенная утрата участков поля зрения длительное время может оставаться незамеченной пациентом, при этом центральное зрение сохраняется относительно долго. Заболевание приводит к необратимому снижению зрения и при отсутствии лечения может закончиться полной и постоянной слепотой.

Причины

Причина глаукомы не всегда может быть установлена точно. В большинстве случаев заболевание связано с повышением внутриглазного давления вследствие избыточной продукции или нарушения оттока водянистой влаги передней камеры глаза. Нарушение оттока может быть обусловлено, в частности, блокадой канала Шлемма, что приводит к накоплению внутриглазной жидкости и повышению давления.

В норме внутриглазное давление у здорового человека составляет от 10 до 21 мм рт. ст.; его повышение вызывает компрессию волокон зрительного нерва и их постепенное повреждение.

Наследственная предрасположенность играет значимую роль в развитии глаукомы. В ряде стран, например в Великобритании, рекомендуется профилактический скрининг лиц из групп риска. В Нидерландах такие рекомендации отсутствуют, однако многие оптики располагают оборудованием для измерения внутриглазного давления. Существует форма глаукомы, развивающаяся остро вследствие внезапного закрытия угла передней камеры глаза, где радужка почти соприкасается с роговицей. Острый приступ часто провоцируется состояниями с расширенным зрачком (в ночное время или после применения мидриатических капель) и сопровождается выраженной болью, фотофобией, покраснением и слезотечением. Это состояние требует неотложной консультации офтальмолога.

Глаукома может развиваться вторично после травм, внутриглазных кровоизлияний или на фоне приёма лекарственных препаратов, в частности кортикостероидов. Риск заболевания возрастает с возрастом, а также при наличии близорукости, дальнозоркости и сосудистых нарушений. Заболевание может поражать один или оба глаза; при двустороннем поражении выраженность дефектов поля зрения, как правило, различается.

Диагностика

В офтальмологии для диагностики глаукомы применяется комплекс взаимодополняющих методов, поскольку изолированное выявление повышенного внутриглазного давления не является достаточным основанием для постановки диагноза. Повышенное внутриглазное давление рассматривается как один из ключевых факторов риска развития глаукомы, однако существуют формы заболевания, при которых характерное поражение зрительного нерва развивается при нормальных значениях ВГД (менее 21 мм рт. ст.), что обозначается как глаукома нормального давления. Уровень внутриглазного давления может колебаться в течение суток, обычно достигая максимальных значений в утренние часы. Его измерение осуществляется методом тонометрии и может проводиться оптиком, оптометристом или офтальмологом.

Важную роль в диагностике играет офтальмоскопия глазного дна, при которой выявляются характерные изменения, связанные с глаукоматозным поражением. Наиболее значимыми являются изменения диска зрительного нерва (папиллы), проявляющиеся трансформацией центрального углубления — экскавации («cup») — и периферического ободка («rim»). Ободок диска содержит нервные волокна, поступающие со всей сетчатки, и именно он в первую очередь подвергается повреждению при глаукоме. В результате повышения внутриглазного давления происходит прогрессирующее поражение слоя нервных волокон, экскавация углубляется, а ободок истончается, формируя так называемую глаукоматозную экскавацию. Степень выраженности этих изменений количественно оценивается с помощью показателя cup-to-disc ratio, отражающего соотношение диаметра экскавации и диаметра диска зрительного нерва.

Помимо изменений конфигурации диска зрительного нерва могут выявляться и другие признаки поражения сетчатки. Сдавление сосудов, кровоснабжающих зрительный нерв, способно приводить к их повреждению и возникновению характерных щелевидных кровоизлияний по краю диска, а также к развитию атрофии диска зрительного нерва, проявляющейся его побледнением. Для более детальной и объективной оценки структуры диска зрительного нерва и состояния нервных волокон применяются дополнительные инструментальные методы. Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет визуализировать и количественно оценить параметры диска зрительного нерва и толщину слоя нервных волокон сетчатки, тогда как метод GDx используется преимущественно для измерения толщины этого слоя.

Лечение

Основной целью лечения глаукомы является снижение внутриглазного давления. При адекватном контроле ВГД возможно замедление или остановка прогрессирования утраты поля зрения.

При недостаточной эффективности медикаментозной терапии применяются лазерные методы снижения ВГД. В случае их неэффективности выполняется хирургическое лечение, наиболее распространённым вариантом которого является трабекулэктомия, при которой создаётся альтернативный путь оттока внутриглазной жидкости. В отдельных случаях используются глаукомные импланты. Уже утраченные участки поля зрения не восстанавливаются; лечение направлено исключительно на предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания.