Варикоцеле

Варикоцеле
Лозовидное венозное сплетение (plexus pampiniformis) в норме
МКБ-10	I86.1
МКБ-9	456.4
MedlinePlus	001284
eMedicine	radio/739
MeSH	D014646

Варикоце́ле (новолат. varicocele; от лат. varix, varicis — «вздутие вен» и др.-греч. kēlē — «опухоль») — представляет собой заболевание, которое характеризуется варикозным расширением вен гроздевидного сплетения семенного канатика. Эта патология часто сопутствует и другим венозным нарушениям, таким как варикозное расширение вен нижних конечностей и геморрой. Обычно варикоцеле проявляется с левой стороны (двустороннее или правостороннее варикоцеле встречается крайне редко), что объясняется тем, что левая семенная вена впадает в почечную вену под прямым углом. При положении лёжа вены уменьшаются в диаметре.

Выделяют две ключевые формы варикоцеле: идиопатическое (первичное) и симптоматическое (вторичное). Симптоматическое варикоцеле может развиваться в случае изменения геометрии нижней полой вены, например, при прорастании новообразования или опухоли правой почки. В таких случаях варикоцеле локализуется с правой стороны, и степень наполнения вен не изменяется в зависимости от положения пациента.

Классификация варикоцеле

Классификационная система, предложенная Н.А. Лопаткиным в 1978 г.

Остаётся актуальной и в настоящее время. Она включает степени выраженности варикоцеле и трофические изменения яичка:

• I степень — варикозное расширение вен можно определить пальпацией при натуживании пациента в вертикальном положении;
• II степень — расширенные вены становятся видимыми, но размер и консистенция яичка остаются без изменений;
• III степень — выраженное расширение вен гроздевидного сплетения, сопровождающееся уменьшением и изменением консистенции яичка.

Классификация, предложенная Ю.Ф. Исаковым в 1977 г.

Получила широкое применение в детской хирургии и, помимо выраженности варикоцеле, учитывает влияние на трофику яичка. В этой классификации:

• I степень — варикоцеле не определяется визуально, но обнаруживается при пальпации, особенно при натуживании;
• II степень — варикозные узлы становятся видимыми, но размер и консистенция яичка остаются неизменными;
• III степень — выраженное варикозное расширение вен сопровождается уменьшением и изменением консистенции яичка.
  

  Варикоцеле левого яичка

Классификация по L. Dubin и R. Amelar (1978 г.)

В данной системе варикоцеле делится на три степени:

• I степень — варикозное расширение вен обнаруживается только при выполнении пробы Вальсальвы;
• II степень — варикозные вены не видны при внешнем осмотре мошонки, но могут быть пальпированы без проведения нагрузочной пробы;
• III степень — варикозные вены заметны при визуальном осмотре.

Классификация по B.L. Coolsaet (1980 г.)

Эта классификационная система опирается на гемодинамические характеристики расширения вен семенного канатика. В рамках данной классификации выделяются три типа:

• 1 тип — рефлюкс венозной крови из почечной вены в яичковую;
• 2 тип — рефлюкс венозной крови из подвздошной вены в яичковую;
• 3 тип — сочетание первых двух типов.

Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)

Система классификации ВОЗ включает три степени варикоцеле:

• I степень — расширенные вены в мошонке не видны и не пальпируются, за исключением их расширения при проведении пробы Вальсальвы;
• II степень — расширенные вены в мошонке не видны, но легко определяются при пальпации;
• III степень — расширенные венозные сплетения заметны через кожу мошонки и легко пальпируются.

Симптомы и клинические проявления

У 36% мужчин выявляется варикоцеле. Симптоматика заболевания может быть как выраженной, так и отсутствовать. В большинстве случаев пациенты жалуются на различные болевые ощущения, также может наблюдаться атрофия яичка.

Длительный венозный застой вызывает ишемию, склеротические изменения в яичковой ткани и нарушает дифференцировку сперматогенного эпителия. В результате повреждается гематотестикулярный барьер, что впоследствии может привести к аутоиммунной агрессии, снижению общего уровня сперматогенеза и бесплодию.

Среди менее частых последствий варикоцеле можно выделить простатическую венозную гиперемию, конгестивный хронический простатит, преждевременную эякуляцию и раннее развитие аденомы простаты.

Часто варикоцеле сочетается с другими венозными патологиями, такими как варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой и вено-окклюзивная форма эректильной дисфункции. Варикоцеле также может оказывать негативное влияние на потенцию.

Диагностика

Диагностировать варикоцеле обычно несложно. Диагноз ставится на основании клинической картины, данных ультразвукового исследования или доплерографии (в положении стоя и лёжа), пальпации вен гроздевидного сплетения и выполнения пробы Вальсальвы. Проводится также анализ уровня половых гормонов в крови. Перед началом лечения на основе спермограммы определяется степень выраженности патологии.

Лечение

Современные урологи в большинстве случаев рекомендуют оперативное вмешательство для предотвращения бесплодия. Применение микрохирургической техники позволяет снизить частоту рецидивов до 0,8%.

Операция Иваниссевича

Операция Иваниссевича заключается в перевязке и пересечении варикозных вен семенного канатика, что препятствует обратному венозному оттоку по яичковой вене. Операция проводится под общей анестезией. Разрез, длиной около 5 см, выполняется в подвздошной области параллельно паховому каналу. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, фасции и апоневроз, являющийся стенкой пахового канала.

Внутри канала у мужчин проходит семенной канатик, вены которого перевязываются и пересекаются. Ткани ушиваются послойно. Основным недостатком данной операции является вероятность возникновения гидроцеле (водянки яичка) из-за повреждения мелких сосудов, что фиксируется в 7% случаев. Также возможно развитие атрофии яичка в результате повреждения яичковой артерии; риск этого осложнения достигает 40%, что зависит от уровня квалификации хирурга.

Лапароскопическая операция

Лапароскопическая варикоцелэктомия представляет собой модификацию операции Иваниссевича, выполняемую через небольшие проколы в брюшной полости, с использованием углекислого газа для её расширения. В 1980-х гг. эта методика была популярна в США, пока не получила распространение операция Мармара, отличающаяся субингвинальным доступом. Основным достоинством лапароскопической варикоцелэктомии является высокий косметический результат[5] в сравнении с операцией Иваниссевича. Однако метод имеет и значительные недостатки:

• Повышенный риск повреждения внутренних органов и возможного внутреннего кровотечения.
• Вероятность развития водянки яичка достигает 13%, поскольку яичковая вена пережимается металлической клипсой вместе с лимфатическими сосудами, что нарушает отток лимфы и приводит к скоплению жидкости вокруг яичка — гидроцеле.
• Рецидив варикоцеле наблюдается в 3% случаев при лапароскопической варикоцелэктомии, в то время как при методике Мармара этот показатель составляет 0,8%.
• Применение общего наркоза является обязательным;
• Высокая стоимость операции.

Микрохирургическая операция Мармара

Микрохирургическая операция Мармара аналогична операции Иваниссевича, но отличается меньшей инвазивностью благодаря разрезу длиной всего 2 см, что снижает степень травматизации тканей. Восстановление происходит быстрее, а риск осложнений ниже в сравнении с другими методами. Основное преимущество заключается в устранении патологического венозного сброса как из почечной, так и из подвздошной вен. Вероятность рецидива при этом методе составляет всего 0,8%.

Разрез выполняется в паховой области, затем семенной канатик извлекается наружу, его оболочки вскрываются, и каждая расширенная вена тщательно отделяется и перевязывается под увеличением в 6-10 раз с использованием микроскопа или налобного увеличителя. На кожу накладываются саморассасывающиеся швы.

Операция часто проводится под местной анестезией в амбулаторных условиях или с кратковременной госпитализацией. Недостатком данной методики также является риск развития атрофии яичка из-за возможного повреждения яичковой артерии.

Варикоцеле и армия

Годность к военной службе при варикоцеле определяется степенью заболевания и наличием функциональных нарушений. Категория годности к службе устанавливается в соответствии с 45 статьёй Расписания болезней, являющейся частью Приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе. Согласно этому документу, призывники с однократным проявлением варикоцеле II степени получают категорию «Б-3» и признаются годными к военной службе.

От призыва освобождаются лица, у которых диагностировано:

• рецидивное варикоцеле II степени (категория «В» назначается при повторном рецидиве после второй операции и отказе от дальнейшего лечения);
• варикоцеле III степени.

Категория годности к службе подтверждается на основе медицинского освидетельствования и диагностических данных, включающих дополнительное обследование для подтверждения диагноза.

Ссылки

• Варикоцеле: лечение, операция
• Микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия по Marmar и Goldstein
• Большая каталанская
• Большая китайская
• Большая российская (старая версия)
• Итальянская
• Britannica (онлайн)
• Universalis