Трахеостомия
Трахеостоми́я (от древнегреческих слов τραχεῖα — «трахея», «дыхательное горло» и στóμα — «отверстие») — хирургическое вмешательство, направленное на формирование искусственного дыхательного канала в стенке трахеи. Эта процедура отличается от трахеотомии тем, что предусматривает создание постоянного соустья между трахеей и внешней средой, в то время как трахеотомия подразумевает временное рассечение.
Основная цель трахеостомии — обеспечение беспрепятственного доступа к нижним дыхательным путям. Это приобретает особую значимость в случаях обструкции верхних дыхательных путей или при необходимости продолжительной искусственной вентиляции лёгких.
Ключевым элементом трахеостомии является специальная трубка, вводимая в сформированное отверстие. Эта трубка выполняет двойную функцию: поддерживает проходимость искусственно созданного канала и существенно облегчает процесс ухода за пациентом, нуждающимся в постоянной респираторной поддержке.
Показания
Показания к трахеостомии связаны с состояниями, угрожающими проходимости верхних дыхательных путей. Выделяют несколько типов непроходимости по скорости развития: молниеносная (секунды), острая (минуты), подострая (часы) и хроническая (дни, месяцы).
Молниеносная непроходимость чаще всего вызвана обтурацией инородными телами. Острая форма может быть следствием истинного крупа при дифтерии, отёка Квинке или подсвязочного ларингита. Подострая непроходимость возникает при ложном крупе, гортанной ангине или химических ожогах пищевода. Хроническая форма развивается при перихондрите, рубцовых сужениях трахеи или раке гортани.
Конкретные показания включают:
- Инородные тела дыхательных путей, не поддающиеся удалению при прямой ларингоскопии.
- Травматические повреждения гортани и трахеи.
- Острые стенозы гортани инфекционной природы (дифтерия, грипп, коклюш).
- Стенозы при специфических инфекционных гранулёмах (туберкулёз, сифилис).
- Неспецифические воспалительные заболевания (абсцедирующий ларингит, ложный круп).
- Злокачественные и доброкачественные опухоли гортани.
- Сдавление трахеи извне (струма, аневризма, воспалительные инфильтраты шеи).
- Химические ожоги слизистой трахеи.
- Аллергический стеноз (острый аллергический отёк).
Отдельным показанием служит необходимость длительной искусственной вентиляции лёгких, например, при тяжёлой черепно–мозговой травме, отравлении барбитуратами или ожоговой болезни. Международные исследования показывают, что среднее время между началом ИВЛ и наложением трахеостомии составляет 11 дней[1].
Классификация
Классификация основывается на двух ключевых критериях. По уровню рассечения трахеи относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. По направлению разреза трахеи выделяют продольную, поперечную и П-образную (по Бьерку) трахеостомии[2].
Взрослым чаще производят верхнюю трахеотомию, а детям — нижнюю, что обусловлено анатомическими особенностями расположения щитовидной железы. Средняя трахеотомия выполняется редко, например, при аномальном расположении щитовидной железы или её опухолевом поражении.
Инструментарий для трахеостомии
Инструментарий включает общехирургические и специальные инструменты. К общехирургическим относятся: цапки, пинцеты анатомические и хирургические, зажимы Бильрота и Кохера, скальпель, ножницы прямые и куперовские, крючки острые и тупые, желобоватый зонд, эластичный катетер для аспирации, шприц или хирургический электроаспиратор, иглодержатели и иглы различных размеров.
Специальные инструменты включают:
- Трахеостомические канюли, наиболее распространённая из которых — канюля Люэра, состоящая из наружной и внутренней трубок. Современные модели имеют гофрированную конструкцию из металлических колец.
- Острый однозубый трахеостомический крючок Шассиньяка для фиксации трахеи.
- Тупой крючок для отведения перешейка щитовидной железы.
- Трахеорасширители для раздвигания краёв разреза трахеи перед введением канюли. Популярны модели Труссо (1830) и С. И. Вульфсона (1964).
Современные наборы для трахеостомии могут включать модифицированные инструменты, улучшающие безопасность и эффективность процедуры. Важным компонентом является трахеостомическая трубка с манжетой, обеспечивающая герметичность дыхательных путей при искусственной вентиляции лёгких[3].
Техника выполнения
Техника выполнения трахеостомии варьируется в зависимости от выбранного метода. Пациент располагается на спине с запрокинутой головой, под плечи подкладывается валик для максимального приближения гортани и трахеи к передней поверхности шеи. Операция может проводиться как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией 0,5–1 % раствором новокаина или 0,5 % раствором тримекаина. У детей предпочтителен эндотрахеальный наркоз.
При верхней трахеостомии выполняют послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4–6 см от щитовидного хряща вниз. Обнажают грудино-щитовидные мышцы, раздвигают их и находят перстневидный хрящ с лежащим под ним перешейком щитовидной железы. Рассекают внутришейную фасцию, отводят перешеек щитовидной железы и обнажают верхние хрящи трахеи. Фиксируют гортань однозубым крючком и вскрывают третий, иногда и четвёртый хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани[4].
Нижняя трахеостомия начинается с разреза от перстневидного хряща до вырезки грудины. Проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство, отодвигают венозную яремную дугу, обнажают мышцы и проникают в предтрахеальное пространство. Перевязывают и пересекают венозное сплетение и, при наличии, нижнюю щитовидную артерию. Перешеек щитовидной железы оттягивают кверху, освобождают трахею от висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвёртый и пятый хрящи трахеи, направляя скальпель от грудины к перешейку.
После вскрытия трахеи в обоих случаях наступает кратковременное апноэ с последующим кашлем. В трахеотомическую рану вводят трахеорасширитель, затем устанавливают трахеостомическую канюлю. Канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, продвигают вниз и фиксируют вокруг шеи. Кожную рану ушивают до трахеостомической трубки[5].
Альтернативной процедурой является крикоконикотомия. Она выполняется одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща, рассекая кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку. В разрез вводится зажим, раздвигаются его бранши для обеспечения поступления воздуха. После устранения асфиксии крикоконикотомию заменяют на трахеостомию.
Критически важно соблюдать точность разреза, обеспечивать адекватный гемостаз и не допускать повреждения задней стенки трахеи или пищевода. Особое внимание уделяется правильному введению канюли во избежание создания ложного хода в подслизистом слое.
Ошибки и осложнения
Ошибки и осложнения трахеостомии варьируются по времени возникновения и степени тяжести. Интраоперационные осложнения включают повреждение шейных вен и сонной артерии при неправильном проведении разреза. Существует риск воздушной эмболии при повреждении шейных вен. Недостаточный гемостаз может привести к затеканию крови в бронхи и развитию асфиксии. Ранение задней стенки пищевода возможно при чрезмерно глубоком разрезе.
В раннем послеоперационном периоде возможны гипоксия, перфорация задней стенки трахеи, перелом кольца трахеи, подкожная эмфизема и пневмоторакс. Особую опасность представляет введение канюли в подслизистый слой, что может усилить асфиксию из-за выпячивания слизистой оболочки в просвет трахеи.
Поздние осложнения включают гнойный трахеобронхит, стеноз трахеи, трахеальную фистулу и изменение голоса. К косметическим осложнениям относятся грубые шрамы в области трахеостомы. Часто осложнения связаны с проблемами трахеостомической трубки: закупоркой, несоответствием её размеров трахее, неправильным положением, смещением или выпадением[6].
Обзор 2013 года, посвящённый чрескожной дилатационной трахеостомии (ЧДТ), выявил основные причины летальных исходов: кровотечение (38,0 %), осложнения дыхательных путей (29,6 %), перфорация трахеи (15,5 %) и пневмоторакс (5,6 %). Общая смертность составила 0,17 % или 1 случай на 600 процедур. Аналогичный систематический обзор 2017 года, сравнивающий открытую хирургическую трахеотомию (ОСТ) и ЧДТ, показал схожие показатели смертности и причины осложнений.
Профилактика осложнений включает тщательное планирование операции, строгое соблюдение техники выполнения, использование соответствующих инструментов и постоянный мониторинг состояния пациента. Важно обеспечить правильный уход за трахеостомой в послеоперационном периоде, включая регулярную санацию и смену трахеостомической трубки. Обучение медицинского персонала и родственников пациента правилам ухода за трахеостомой также играет ключевую роль в предотвращении осложнений.
Своевременное выявление и устранение проблем с трахеостомической трубкой, таких как обструкция или смещение, может предотвратить развитие серьёзных осложнений. Регулярный осмотр области трахеостомы на предмет признаков инфекции или других патологических изменений позволяет своевременно начать лечение и избежать развития тяжёлых осложнений.
Известные люди, перенёсшие трахеостомию
Трахеостомию перенесли многие известные личности. Среди них:
- Айртон Сенна, бразильский автогонщик, трёхкратный чемпион мира Формулы-1. Трахеостомия была выполнена после тяжёлой аварии на Гран-при Сан-Марино в 1994 году.
- Иоанн Павел II, Папа Римский, перенёс операцию в 2005 году из-за обострения болезни Паркинсона и дыхательной недостаточности.
- Фридрих III, германский император, которому трахеостомия была проведена в 1887 году из-за рака гортани.
- Стивен Хокинг, британский физик-теоретик, жил с трахеостомой с 1985 года после осложнений пневмонии на фоне бокового амиотрофического склероза[7].
- Мика Хаккинен, финский автогонщик, двукратный чемпион мира Формулы-1, перенёс трахеостомию после тяжёлой аварии на Гран-при Австралии в 1995 году.
- Элизабет Тейлор, американская актриса, которой трахеостомия была выполнена в 1990 году во время лечения пневмонии.
- Джаяпатака Свами, кришнаитский гуру, живёт с трахеостомой после инсульта в 2008 году.
- Джейсон Беккер, американский гитарист–виртуоз, использует трахеостому из-за бокового амиотрофического склероза.
В культуре
Михаил Булгаков в рассказе «Стальное горло» из цикла «Записки юного врача»[8] подробно описывает процесс проведения трахеостомии в условиях сельской больницы.
Операция часто появляется в медицинских драмах и сериалах, таких как «Скорая помощь» и «Доктор Хаус», где она изображается как экстренная мера спасения жизни пациента.
В документальном кино трахеостомия упоминается в контексте биографий известных людей, перенёсших эту операцию, например, в фильмах о Стивене Хокинге.
Примечания
- ↑ Большая медицинская энциклопедия, т. 25, стр. 230—233 (Большая медицинская энциклопедия / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М.: Советская энциклопедия, 1974—1989. — Т. 1—30.).
- ↑ Горбунов В.А. Реконструктивная хирургия повреждений гортани и шейного отдела трахеи // дис. докт. мед. наук. — М. — 1999. — 134 с..
- ↑ Anthony J. Raimonde, Natalie Westhoven, Ryan Winters. Tracheostomy // StatPearls. — Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023..
- ↑ Ashiku SK, Kuzucu A, Grillo HC, Wright CD, Wain JC, Lo B, Mathisen DJ. Idiopathic laryngotracheal stenosis: effective definitive treatment with laryngotracheal resection // J Thorac Cardiovasc Surg. — 2004. — Vol. 127(1). — P. 99-107.
- ↑ Кирасирова Е. А., Каримова Ф. С., Кабанов В. А. Лечебный алгоритм при стенозе гортани и шейного отдела трахеи различной этиологии. // Вестник оториноларингологии. — 2006. — № 2. — С. 20-24.
- ↑ Фоломеев В.Н. Ежова Е. Г. Постинтубационные стенозы гортани и трахеи и их диагностика и лечение// Вестник оториноларингологии. — 2001. — № 3. — С. 42-45..
- ↑ Хокинг Дж. Быть Хокингом. — Эксмо, 2015. — (Civiliзация)..
- ↑ Яновская Л. М. Комментарий к «Запискам юного врача» // Михаил Булгаков. Избранные произведения в двух томах. — Киев: Днепр, 1989. — Т. 1..