Обморок

Обморок
Pietro Longhi 027.jpg
МКБ-10 R55
МКБ-9 780.2
DiseasesDB 27303
eMedicine /3385 ped/2188 emerg/876
MeSH D013575

О́бморок (синоним — синко́пе) представляет кратковременную преходящую потерю сознания, обусловленную гипоперфузией головного мозга[1]. Начало эпизода происходит внезапно,

длительность часто составляет 15–30 секунд[2], восстановление осуществляется спонтанно[1].

Принципиальное отличие обморока от коллапса заключается в утрате сознания при обмороке, тогда как при коллапсе потеря сознания может отсутствовать. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра обморок и коллапс имеют общий код R55, однако термины не являются синонимами[3]. Типичная продолжительность эпизода варьирует от 15 секунд до 1–2 минут; при глубоком обмороке длительность может достигать нескольких минут, в крайне редких случаях — до 30 минут. Предобморочное состояние (пресинкопе) характеризуется головокружением, потемнением в глазах, шумом в ушах[2].

Этиология и патогенез

Непосредственной причиной синкопе выступает уменьшение мозгового кровоснабжения. К основным патогенетическим факторам относятся нейрорефлекторные механизмы, ортостатическая гипотензия, аритмии и нарушения проводимости, структурные заболевания сердца и лёгких, цереброваскулярные причины[1].

Рефлекторное (вазовагальное) синкопе связано с предрасположенностью к нарушению церебральных вазопрессорных механизмов. Развитие обусловлено преобладанием парасимпатических влияний на регуляцию сосудистого тонуса и сердечной деятельности[1].

Электрокардиограмма желудочковой тахикардии
Электрокардиограмма желудочковой тахикардии

Классификация

Патофизиологическая классификация является наиболее удобной для клинической практики. Ортостатическая гипотензия развивается при автономной нейропатии, снижении объёма циркулирующей крови, лекарственном или алкогольном воздействии, идиопатической первичной автономной недостаточности (синдромы Шая–Дрейджера, Бредбери–Игглестона). Нейрорефлекторные синкопе включают вазовагальное синкопе, синкопе каротидного синуса, ситуационное синкопе[2].

Триггерами рефлекторных синкопальных состояний служат боль, внезапные сильные эмоции, стресс; локальные рефлексогенные зоны и ситуации — глотание, синдром каротидного синуса, невралгия языкоглоточного нерва, патология пищевода и желудочно-кишечного тракта (ахалазия кардии, эзофагокардиоспазм, поражение желчных путей, двенадцатиперстной кишки), эндоскопические исследования[4]. Нарушения ритма и проводимости сердца включают атриовентрикулярные блокады, суправентрикулярные и желудочковые тахикардии, синдромы дополнительных проводящих путей, наследственные синдромы, неисправность имплантированного водителя ритма, аритмии, индуцированные лекарственными препаратами[5].

Структурные поражения сердца и лёгких включают клапанные пороки, ишемию миокарда, гипертрофическую кардиомиопатию, миксому или шаровидный тромб левого предсердия, расслоение или разрыв аорты, тампонаду, тромбоэмболию лёгочной артерии. Цереброваскулярные причины: синдром обкрадывания головного мозга, синдром подключичной артерии[5]. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра выделяют психогенный обморок (код F48.8), синокаротидный синдром (код G90.01), тепловой обморок (код T67.1), ортостатическую гипотензию (код I95.1), в том числе неврогенную (код G90.3), приступ Стокса–Адамса (код I45.9)[6].

Вазовагальное синкопе подразделяется на кардиоингибиторный вариант (вплоть до асистолии), вазопрессорный вариант (глубокая гипотензия без брадикардии), смешанный вариант (оба механизма)[7]. Синдром постуральной тахикардии представляет вариант ортостатической непереносимости, характеризуется стойкой тахикардией при вставании без выраженного снижения артериального давления; диагностические критерии включают прирост частоты сердечных сокращений ≥ 30 ударов в минуту или достижение ≥ 120 ударов в минуту в первые 10 минут ортостаза, выраженный дискомфорт в положении стоя, длительность симптомов ≥ 6 месяцев, плазменный норадреналин в ортостазе ≥ 600 пикограмм на миллилитр, исключение иных причин[8].

обморок
Писатель и переживший Холокост Йехиэль Динор Кацник падает в обморок во время дачи показаний на суде над Адольфом Эйхманом в Иерусалиме в 1961 году

Клиническая картина

Течение синкопального эпизода характеризуется тремя фазами: пресинкопальный период (от нескольких секунд до нескольких минут), обморок (утрата сознания, генерализованная слабость, падение), быстрый постсинкопальный выход (в течение часа после обморока возможны слабость, тревога, головокружение, сухость во рту)[9]. Во время эпизода наблюдается бледность кожных покровов, холодный липкий пот, частое поверхностное дыхание[9].

Тоны сердца приглушены. Пульс становится нитевидным, возможна кратковременная непальпируемость; систолическое артериальное давление может снижаться до 55–60 миллиметров ртутного столба. Возможны миоклонические подёргивания и непроизвольное мочеиспускание[9].

Диагностика

Диагностическая программа при обмороке включает детальный анамнез (семейный, сердечно-лёгочные и метаболические заболевания, лекарственные препараты, травмы). Собирают данные о предыдущих синкопальных состояниях и обстоятельствах эпизода. Уточняют позу и активность при развитии синкопе: стояние, ходьба, поворот шеи, физическая нагрузка, мочеиспускание, дефекация, кашель, глотание[9].

Физикальное обследование[10] проводят с акцентом на сердечно-сосудистую систему. Ортостатические тесты (активное вставание и/или наклонный стол) применяют при связи с ортостазом или подозрении на рефлекторный механизм[10]. Массаж каротидного синуса показан пациентам старше 40 лет[9]. Проводится анализ электрокардиограммы (по возможности — в период или сразу после эпизода), неврологическая оценка с дополнительными исследованиями. Длительное электрокардиографическое мониторирование осуществляется с применением регистраторов, активируемых пациентом (продолжительностью до 1 месяца), имплантируемых мониторов (до 1 года записи)[9]. Дополнительные методы включают электроэнцефалографию, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию головного мозга, исследование глазного дна[9].

Ортостатическая гипотензия диагностируется путём измерения артериального давления в положении лёжа, затем через 1 и 3 минуты в положении стоя. Диагностический критерий — падение систолического артериального давления более 20 миллиметров ртутного столба либо снижение менее 90 миллиметров ртутного столба. При продолжающемся падении артериального давления измерения повторяют каждые 2 минуты до стабилизации или достижения критических значений. Признаки кардиогенного генеза синкопе включают развитие в положении лёжа или во время физической нагрузки, ощущение сердцебиения, тяжёлую кардиальную патологию, отклонения на электрокардиограмме[9].

Значимые электрокардиографические изменения включают брадикардию, блокады, пароксизмальные тахиаритмии, признаки острой перегрузки правых отделов сердца или ишемии. Среди ассоциированных признаков риска выделяют гипертрофию левого желудочка, патологический зубец Q, бифасцикулярную блокаду, синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта, удлинённый интервал QT, фенотип синдрома Бругада[9]; при данных признаках проводится углублённое кардиологическое обследование для исключения жизнеугрожающих состояний.

Дифференциальная диагностика

Состояния, имитирующие синкопе, включают гипогликемические состояния, эпилептические припадки, истерические припадки, метаболические расстройства, психогенные расстройства[9][4]. Отличительным признаком эпилептического припадка служит более длительный период (до 3–5 минут) с полусознанием и выраженной слабостью.

Гипогликемия характеризуется постепенным началом симптоматики, наличием потливости, чувства голода, дрожи в конечностях, тревоги[11]. Истерические припадки происходят в присутствии наблюдателей, отличаются демонстративностью, отсутствием травм при падении, сохранением зрачковых реакций[4].

Лидия Чизман
Лидия Чизман падает в обморок перед губернатором Беркли в исполнении Альфреда Боббетта Уэллкома

Первая помощь и лечение

При первой помощи пострадавшего укладывают горизонтально с приподнятыми ногами, ослабляют тугие элементы одежды (воротник, галстук, ремень)[12]. Необходимо сбрызнуть лицо и шею холодной водой[13]. Применяют вдыхание паров нашатырного спирта с расстояния нескольких сантиметров. Для предотвращения западанию языка или при наличии рвоты пациента укладывают на бок[12][13]. При затяжном характере обморока или возникновении осложнений вызывают скорую медицинскую помощь.

Терапевтическая тактика предусматривает два уровня воздействия. Первый уровень — терапия основного заболевания и этиотропная коррекция выявленных нарушений, второй уровень — купирование острого синкопального эпизода[13].

Профилактика

Общие профилактические меры включают лечение причинных состояний, обучение пациента и окружения распознаванию продромов и алгоритму первой помощи[14]. Рекомендуются режим дня с достаточной продолжительностью сна, чередование труда и отдыха, отказ от курения и употребления алкоголя.

Дыхательные тренировки предусматривают диафрагмальное дыхание, соотношение вдох:выдох 1:2, урежение и углубление дыхания. Регулярные аэробные нагрузки (например, плавание[1]) способствуют улучшению сосудистого тонуса и адаптационных возможностей организма.

Особенности у детей и подростков

Обмороки у детей чаще встречаются в подростковом возрасте. Средний возраст начала эпизодов составляет 10–12 лет. Девочки страдают синкопальными состояниями в 2 раза чаще мальчиков[15]; в возрасте до 5 лет обмороки редки. Продром вазовагального или ортостатического обморока проявляется головокружением, зрительными феноменами, тошнотой, потливостью[16].

Аритмогенное синкопе обычно протекает без продрома, часто возникает при физической нагрузке. Возможны ощущения перебоев, боль или тяжесть в грудной клетке, полная утрата мышечного тонуса. Ситуационные обмороки у подростков связаны с мочеиспусканием (часто ночью после подъёма), глотанием, уходом за волосами (расчёсывание, использование фена)[16]. Синкопе с внезапным падением сердечного выброса обусловлены суправентрикулярной тахикардией, желудочковой пароксизмальной тахикардией, брадиаритмиями, атриовентрикулярной блокадой II–III степени, дисфункцией синусового узла[17]. Синкопе без внезапного падения выброса включают ортостатическую гипотензию, неврологические причины (эпилепсия, атипичная гемикрания, вегетативная дисфункция), аффективно-респираторные состояния, психогенные причины (истерические реакции, гипервентиляция), сознательную гипервентиляцию, метаболические нарушения (гипогликемия, анемия), лекарственные воздействия[17].

Обязательными диагностическими мероприятиями являются измерение артериального давления для выявления гипотензии или гиповолемии, пальпация и аускультация сердца для оценки шумов и тонов, электрокардиография (в том числе для выявления удлинённого интервала QT и синдрома Вольфа–Паркинсона–Уайта)[8]. Домашнее наблюдение возможно при типичных вазовагальных эпизодах без изменений электрокардиограммы, признаков болезни сердца и семейного анамнеза внезапной смерти. Госпитализация показана при аритмиях или нарушениях проводимости, ишемическом генезе, вторичных синкопе на фоне болезней сердца или лёгких, нарушениях работы имплантированного водителя ритма; углублённая диагностика необходима при подозрении на кардиальную патологию с изменениями электрокардиограммы, синкопе при физической нагрузке, семейном анамнезе внезапной смерти, ощущении аритмии непосредственно перед эпизодом[8].

Примечания

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Джиоева, О. Н. Диагностика и лечение синкопальных состояний: учебное пособие. — М.: РНИМУ им. Н. И. Пирогова, 2020. — С. 48. — ISBN 978-5-88458-486-0.
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 Александрова, С. Б. Тема 33. Неотложные состояния (обморок, коллапс, шок, отёк Квинке) // Методические указания к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» / С. Б. Александрова. — Ставрополь: Ставропольский гос. мед. ун.-т, 2022.
  3. ↑ МКБ 10 Адаптированный вариант. Национальный НИИ общественного здоровья им. Н. А. Семашко (1 января 1999).
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 Фонякин, А. В. Диагностика и терапия синкопальных состояний // Фарматека. — М.: ООО «Бионика Медиа», 2008. — № 10. — ISSN 2414–9128.
  5. ↑ 5,0 5,1 Скрипкина, Н. А. Синкопальные состояния // Справочник поликлинического врача. — М.: ООО «Консилиум Медикум», 2017. — № 4. — С. 20–24. — ISSN 2542-0658.
  6. ↑ 2026 ICD-10-CM Codes. ICD10data (1 октября 2025). Дата обращения: 9 октября 2025.
  7. ↑ Лыткин, В. А. и др. Вазовагальные и ортостатические обмороки у детей и подростков // Сибирское медицинское обозрение. — Красноярск: ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, 2011. — № 1. — С. 1–13. — ISSN 1819-9496.
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 Дупляков, Д. В. и др. Синдром постуральной ортостатической тахикардии // Вестник аритмологии. — СПб.: НАО ИНКАРТ, 2011. — № 66. — С. 50–55. — ISSN 1561-8641.
  9. ↑ 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 Зыбалова, Т. С. Синкопальные состояния в практике терапевта : учеб.-метод. пособие. — Минск: БГМУ, 2013. — С. 6–33. — 38 с. — ISBN 978-985-528-906-8.
  10. ↑ 10,0 10,1 Лутай, Ю. А. и др. Диагностика и лечение синкопальных состояний. Основные положения рекомендаций Европейского общества кардиолого // Крымский терапевтический журнал. — Симферополь: ФГАОУ ВО КФУ им. В.И. Вернадского, 2018. — № 4. — С. 12–19. — ISBN 2307-5236.
  11. ↑ Гипогликемия. Большая российская энциклопедия (7 августа 202). Дата обращения: 9 октября 2025.
  12. ↑ 12,0 12,1 Синкопальные состояния. Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И.Пирогова. Дата обращения: 9 октября 2025.
  13. ↑ 13,0 13,1 13,2 Вёрткин, А. Л. и др. Практические рекомендации по диагностике и лечению синкопальных состояний на догоспитальном этапе // Справочник поликлинического врача. — М.: ООО «Консилиум Медикум», 2011. — № 4. — С. 56–61. — ISSN 2542-0658.
  14. ↑ Кучинская, Е. А. и др. Изменение образа жизни как метод лечения вазовагальных обмороков // Кардиология. — М.: Кардиомаг, 2020. — Январь (№ 60). — С. 93–98. — ISSN 2412-5660.
  15. ↑ Полякова, Е. Б. и др. Приступы потери сознания у детей // Доктор.Ру. — М.: Центр содействия образованию врачей и фармацевтов, 2011. — № 1. — С. 32–39. — ISSN 1727-2378.
  16. ↑ 16,0 16,1 Терещенко, С. Ю. и др. Синкопальные состояния у детей и подростков: вопросы дифференциальной диагностики // Педиатрия. — М.: ООО «Консилиум Медикум», 2010. — № 2. — С. 42–49. — ISSN 2658-6630.
  17. ↑ 17,0 17,1 Школьникова, М. А. и др. Синкопальные состояния у детей и подростков // Вестник аритмологии. — СПб.: НАО ИНКАРТ, 2017. — № 87. — С. 59–71. — ISSN 1561-8641.
Источник — https://znanierussia.ru/articles/index.php?title=Обморок&oldid=2157484