Фуросемид

Фуросемид
Furosemide
Химическое соединение
Молярная масса	330,745 г/моль
CAS	54-31-9
PubChem	3440
DrugBank	APRD00608
Состав
Классификация
АТХ	C03CA01
Фармакокинетика
Биодоступн.	43—69 %
Метаболизм	конъюгация с глюкуроновой кислотой в печени и почках
Период полувывед.	до 100 минут
Лекарственные формы
раствор для внутривенного и внутримышечного введения, таблетки
Способы введения
почками 66 %, с желчью 33 %
Другие названия
Лазикс, Фурон, Фуросемид, Фурак, Фуро

Фуросеми́д — представляет собой «петлевой» диуретик, применяемый в медицинской практике для устранения отёчного синдрома и снижения артериального давления.

Препарат выпускается в нескольких лекарственных формах: гранулы для приготовления детской суспензии, предназначенной для приёма внутрь, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, таблетки. Препарат вызывает быстрый, но непродолжительный диурез. При длительном курсовом применении выраженного ослабления терапевтического эффекта не происходит.

Фармакологическое действие

Механизм действия фуросемида основан на блокировании процесса обратного всасывания ионов натрия и хлора в толстом сегменте восходящего колена петли Генле, а также в проксимальных и дистальных отделах почечных канальцев. Препарат усиливает осмотическое выведение воды из организма, повышает секрецию калия в дистальном отделе нефрона, увеличивает экскрецию ионов кальция и магния. Натрийуретический и хлоруретический эффекты препарата обусловлены указанным механизмом блокирования реабсорбции электролитов.

Вторичные эффекты фуросемида связаны с высвобождением внутрипочечных медиаторов и перераспределением почечного кровотока. Препарат оказывает быстрое гемодинамическое действие, снижая преднагрузку на сердце за счёт венодилатации, уменьшает давление в лёгочной артерии и давление наполнения левого желудочка. Антигипертензивный эффект обусловлен натрийурезом, снижением объёма циркулирующей крови и уменьшением реактивности сосудов к вазоконстрикторным веществам. В отдельных случаях может наблюдаться вазоконстрикция (сужение просвета кровеносных сосудов, особенно артерий) на фоне активации нейрогуморальных систем.

Время развития терапевтического эффекта при внутривенном введении составляет 5–10 минут, при приёме внутрь — 30–60 минут (примерно 60 минут для дозы 40 миллиграммов). Пик действия достигается через 1–2 часа после приёма препарата. Продолжительность диуретического эффекта составляет 2–3 часа, по данным отдельных исследований — 3–6 часов, при сниженной функции почек длительность действия может увеличиваться до 8 часов.

Для фуросемида характерен эффект отдачи — усиленная задержка натрия и воды после окончания его действия, особенно при длительном применении. Суточное выведение натрия после прекращения диуретического эффекта может снижаться ниже исходного уровня. Данное явление обусловлено активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, повышением секреции аргинин-вазопрессина, стимуляцией симпатоадреналовой системы и снижением уровня предсердного натрийуретического фактора. При однократном приёме препарата один раз в сутки влияние на суточный натрийурез и артериальное давление может быть минимальным.

Фармакокинетика

При пероральном приёме препарат характеризуется высокой степенью всасывания в желудочно-кишечном тракте. Пиковые показатели концентрации в плазме при энтеральном введении регистрируются спустя 1–2 часа (согласно некоторым данным, через 1 час), при парентеральном внутривенном введении — около 30 минут. Показатель биодоступности при пероральном приёме находится в диапазоне 60–70%.

Распределение препарата в организме характеризуется объёмом около 0,2 л/кг. Степень связи с плазменными белками достигает 98%. Фуросемид способен преодолевать плацентарный барьер и проникать в грудное молоко. Биотрансформация осуществляется печёночными механизмами с формированием метаболита 4-хлор-5-сульфамоилантраниловой кислоты. Поступление препарата в канальцевый просвет обеспечивается транспортной системой органических анионов на уровне проксимальных отделов нефрона.

Полупериод элиминации составляет 0,5–1 час (альтернативные данные указывают на 1–1,5 часа). Основной путь экскреции — почечный: 88% препарата элиминируется в неизменённой форме и в виде продуктов метаболизма, 12% удаляется через кишечник. Показатель клиренса варьирует от 1,5 до 3 мл/мин/кг.

При нарушении функции почек отмечается замедленная элиминация и пролонгация полупериода выведения, достигающая 24-х часов при тяжёлых формах недостаточности. Процедуры гемодиализа и перитонеального диализа не обеспечивают значимого удаления препарата. У больных с нефротическим синдромом фиксируется увеличение несвязанной фракции препарата, что повышает вероятность ототоксических эффектов на фоне ослабления диуретического действия, обусловленного взаимодействием с альбумином в канальцевом просвете и угнетением канальцевой секреции. Печёночная дисфункция приводит к возрастанию полупериода выведения на 30–90% главным образом вследствие расширения объёма распределения. У лиц пожилого возраста, а также у пациентов с хронической недостаточностью сердца и тяжёлой гипертензией наблюдается замедленная элиминация препарата.

Фуросемид в таблетках

Показания

Фуросемид применяется при отёчном синдроме различного происхождения. Препарат показан при хронической сердечной недостаточности II–III функционального класса, хронической и острой почечной недостаточности, нефротическом синдроме на фоне лечения основного заболевания. Также препарат находит применение при заболеваниях печени, в том числе циррозе, сопровождающемся синдромом портальной гипертензии .

Фуросемид используют в неотложных состояниях: при остром отёке лёгких, сердечной астме, отёке мозга, эклампсии, а также при гипертонических кризах и артериальной гипертензии тяжёлого течения . Препарат показан для проведения форсированного диуреза при интоксикациях химическими соединениями, выводящимися почками в неизменённом виде.

Furosemide-3D изображение

Противопоказания

Назначение препарата недопустимо при состояниях, способных усугубиться под влиянием интенсивного диуреза и электролитных нарушений. Противопоказаниями к применению фуросемида являются :

• гиперчувствительность к компонентам препарата;
• острая почечная недостаточность с анурией (клиренс креатинина менее 3–5 миллилитров в минуту);
• тяжёлая печёночная недостаточность, печёночная кома или прекома;
• острый гломерулонефрит;
• выраженные нарушения оттока мочи (стеноз уретры, обструкция мочевыводящих путей камнем, одностороннее поражение почки);
• гиперурикемия и подагра;
• декомпенсированный митральный или аортальный стеноз;
• гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
• повышение центрального венозного давления более 10 миллиметров ртутного столба;
• артериальная гипотензия;
• острый инфаркт миокарда;
• дигиталисная интоксикация;
• выраженные нарушения водно-электролитного обмена (гиповолемия, выраженная гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипомагниемия);
• панкреатит;
• период лактации;
• возраст до 3-х лет для твёрдых лекарственных форм;
• непереносимость лактозы, дефицит лактазы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции;
• аллергия на пшеницу, не связанная с целиакией.

Не зависимо от показаний и противопоказаний решение о назначении препарата принимается врачом.

Фуросемид в ампулах

Применение и доза

Внутривенное введение препарата проводится при неотложных состояниях, невозможности перорального приема или нарушении всасывания препарата в тонком кишечнике. Инъекционное введение выполняется медленно на протяжении 1–2 минут. Стартовая дозировка при отёчном синдроме составляет 40 мг внутривенно. При неудовлетворительном диуретическом ответе осуществляется повышение дозы на 50% с интервалом 2 часа до получения требуемого эффекта .

В педиатрической практике внутривенное введение фуросемида осуществляется в дозировке 0,5–1 мг/кг/сут, при этом максимальная суточная доза не должна превышать 6 мг/кг массы тела. У взрослых пациентов со сниженной клубочковой фильтрацией и недостаточным терапевтическим ответом допускается увеличение суточной дозы до 1–1,5 г под контролем функции почек и уровня электролитов. Максимальная разовая доза не должна превышать 2 г.

Пероральный приём осуществляется в утренние часы натощак. Стартовая дозировка для взрослых — от 20 до 80 мг. При недостаточной эффективности проводится повышение дозы на 20–40 мг с интервалом 6–8 часов. У больных со сниженной клубочковой фильтрацией и гипопротеинемией разовое количество может достигать 600 мг и более.

При гипертензии фуросемид назначают в дозе 20–40 мг 1 раз в день, как правило, в составе комбинированной терапии. Педиатрическая дозировка составляет 1–2 мг/кг/сутки, при этом максимальная суточная доза не должна превышать 6 мг/кг. Интервал между приёмами — не менее 6 часов. Максимально допустимая суточная доза для взрослых — 1500 мг.

У пациентов с хронической почечной недостаточностью дозу фуросемида титруют с целью постепенной дегидратации — ориентировочно до 2 кг снижения массы тела в сутки. Пациентам на гемодиализе поддерживающая дозировка обычно находится в диапазоне 250–1500 мг/сут. При отёках печёночного генеза препарат комбинируют с антагонистами альдостерона, титрование дозы проводится для обеспечения постепенной дегидратации, на начальном этапе — около 0,5 кг/сут.

Побочные действия

Со стороны сердечно-сосудистой системы регистрируются ортостатическая гипотензия, снижение артериального давления, коллаптоидные состояния. Возможно развитие уменьшения объёма циркулирующей крови, тахикардии, аритмических нарушений, повышения склонности к тромбообразованию .

Неврологические проявления включают мышечную слабость, головокружение, цефалгию. Возможно развитие парестезий, судорожных сокращений икроножных мышц, тетанических проявлений. Регистрируются вялость, адинамия, апатия, общая слабость, сонливость, нарушения сознания в виде спутанности .

Поражение органов чувств проявляется снижением слуховой функции, шумом в ушах, зрительными расстройствами. Зафиксированы случаи ототоксического действия препарата .

Со стороны пищеварительной системы и печени отмечаются тошнота, рвота, диарея или запор. Возможны жажда, сухость во рту, анорексия или снижение аппетита. Описаны случаи панкреатита или его обострения, холестатической желтухи, печёночной энцефалопатии .

Урогенитальные нарушения включают острую задержку мочи, особенно у больных с доброкачественной гиперплазией простаты, олигурию. Возможно возникновение интерстициального нефрита, гематурии .

Метаболические и эндокринные расстройства проявляются манифестацией латентного сахарного диабета, снижением толерантности к глюкозе, гипергликемией. Регистрируются гиперурикемия, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, глюкозурия, гиперкальциурия. Возможна эозинофилия, повышение активности трансаминаз .

Расстройства водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса включают дегидратацию, гиповолемию с риском тромбоэмболических осложнений и тромбоза. Возможно развитие гипонатриемии, гипокалиемии, гипохлоремии, гипокальциемии, гипомагниемии, метаболического алкалоза .

Взаимодействие фуросемида с другими лекарственными препаратами

Фенитоин и фенобарбитал снижают эффективность фуросемида. Препарат усиливает нефротоксическое и ототоксическое действие аминогликозидов, цефалоспоринов, повышает их концентрацию за счёт замедленной элиминации. Сочетание с аминогликозидными антибиотиками нежелательно при отсутствии витальных показаний и требует коррекции поддерживающих дозировок. Фуросемид повышает концентрацию амфотерицина B, цисплатина, этакриновой кислоты, хлорамфеникола вследствие конкурентного почечного выведения.

Препарат усиливает действие теофиллина и диазоксида. Фуросемид ослабляет эффективность аллопуринола и гипогликемических препаратов. Средства, блокирующие канальцевую секрецию, приводят к повышению концентрации фуросемида. Метотрексат, пробенецид и другие вещества, конкурирующие за канальцевую секрецию, снижают эффект фуросемида или замедляют собственное выведение.

Карбеноксолон и глюкокортикостероиды увеличивают вероятность гипокалиемии. Комбинация с сердечными гликозидами повышает риск интоксикации дигиталисом на фоне гипомагниемии и гипокалиемии, при этом для низкополярных гликозидов отмечается увеличение периода полувыведения. Фуросемид потенцирует нервно-мышечный блок деполяризующих миорелаксантов типа суксаметония и уменьшает действие недеполяризующих миорелаксантов типа тубокурарина.

Норадреналин, адреналин и другие прессорные амины при совместном применении с фуросемидом взаимно снижают эффективность. Ацетилсалициловая кислота, индометацин и другие нестероидные противовоспалительные средства вызывают транзиторное уменьшение клиренса креатинина, увеличение калия и ослабление антигипертензивного и диуретического эффекта. На фоне дегидратации и гиповолемии возможно формирование острой почечной недостаточности. Фуросемид усиливает токсическое действие салицилатов.

Комбинация с циклоспорином A повышает риск подагрического артрита за счёт гиперурикемии и замедления экскреции уратов. У пациентов высокого риска нефропатии применение рентгеноконтрастных средств в сочетании с фуросемидом приводило к более частому нарушению почечной функции в сравнении с монотерапией гидратацией.

Передозировка

Передозировка фуросемидом может приводить к выраженной дегидратации, гиповолемии, гемоконцентрации и снижению артериального давления вплоть до коллапса и шока. Возможны нарушения электролитного баланса, тромбоз, острая почечная недостаточность с анурией. Неврологическая симптоматика включает спутанность сознания, апатию, сомнолентность, вялый паралич.

Терапевтические мероприятия направлены на коррекцию кислотно-щелочного состояния и водно-солевого баланса, восстановление объёма циркулирующей крови. Осуществляется симптоматическое лечение. Специфический антидот отсутствует.

Особые указания и мониторинг

До начала терапии необходимо исключить значительную обструкцию мочевыводящих путей. У больных без сознания, при гидронефрозе, сужении мочеточников или доброкачественной гиперплазии простаты обязателен контроль диуреза в связи с вероятностью острой задержки мочи.

В процессе лечения требуется мониторирование показателей кислотно-щелочного состояния, электролитов крови (калий, натрий, кальций, магний), артериального давления, креатинина, остаточного азота, мочевой кислоты, функциональных печёночных проб. Усиленный контроль необходим при проведении парентеральных инфузий и при рвоте. При использовании высоких дозировок не следует ограничивать потребление соли для предупреждения метаболического алкалоза и гипонатриемии.

С целью профилактики гипокалиемии рекомендуется комбинация с калийсберегающими диуретиками типа спиронолактона, назначение препаратов калия, соблюдение диеты с увеличенным содержанием калия. При циррозе печени с асцитом терапия осуществляется исключительно в условиях стационара с регулярным контролем электролитов вследствие риска печёночной комы. При нарастании азотемии или олигурии у больных с тяжёлыми прогрессирующими почечными заболеваниями лечение временно приостанавливают.

У пациентов со сниженной толерантностью к глюкозе или сахарным диабетом необходим мониторинг уровня глюкозы в моче и крови. Фуросемид замедляет экскрецию мочевой кислоты, увеличивая вероятность обострения подагры. На время терапии следует исключить деятельность, требующую быстроты психомоторных реакций и повышенного внимания.

Применение при беременности и лактации

Фуросемид проходит через плацентарный барьер. По данным ряда инструкций, беременность является противопоказанием к применению препарата.

Препарат выделяется с грудным молоком. На период терапии фуросемидом рекомендуется прекращение грудного вскармливания. Твёрдые лекарственные формы разрешены к применению у детей с 3-х лет.